На цій сторінці представлена лекція професора Університету Йогана Вольфґанґа Гьоте (Франкфурт, Німеччина) Франка Льоувена, прочитана ним 11-15.06.2013 р. в місті Полтава на семінарі-тренінгу в рамках Німецько-Українського Партнерства в Акушерстві, Неонатології та Перинатальній Медицині. Слід зазначити, що лекції професора Льоувена не будуються за класичною схемою, а є радше бесідами на теми актуальних питань акушерства, з виділенням найважливіших найголовніших клінічних та наукових аспектів проблеми, що обговорюється. Лекції записані А. Бербецем.
Плацентарна недостатність і ЗВУР Досить часто діагноз ЗВУР у повсякденній медичній практиці виставляється на основі зменшення розмірів плода, що встановлюється за допомогою УЗД-дослідження. Однак далеко не завжди зменшення розмірів плода пов'язане з плацентарною недостатністю.Причини для зменшення окружності голівки плода: - алкоголь, - вірусні захворювання (ЦМВ, краснуха). Які розміри плода вимірюються при фетометрії? Обвід голівки, обвід живота, довжина стегна плода. Розміри (зріст, вагу, а також зріст і вагу при народженні) батьків слід записувати. - Зменшена грудна клітка свідчить про можливий синдром «короткого ребра». Необхідний амніоцентез. - Зменшення стегна: невірний термін вагітності.
«Надійні розміри» (тобто, такі, що найточніше відповідають терміну вагітності): - З усіх фетометричних вимірювань КТР (краніо-тім’яний розмір), виміряний до 10 тижнів вагітності, є найнадійнішим. - З 10 по 24 тиждень – найнадійнішим розміром плода при фотометрії є обвід голівки. - Починаючи з 24 тижнів вагітності, найнадійнішим розміром плода є довжина стегна. o Занадто мала довжина стегна може означати неправильно визначений термін вагітності. o Якщо подібне виключено, то занадто коротке стегно означає не плацентарну недостатність (ПН), а такі речі, як: § хондродисплазія (дуже коротке стегно), § трисомія-21, § насамкінець, сімейні особливості тілобудови.
Екстрагенітальна патологія, що веде до виникнення ЗВУР – така, при якій є патологія периферичних судин. Наприклад, при гіпертонічній хворобі (ГХ) розвивається пропорційна форма ЗВУР. При розвитку прееклампсії (ПЕ) розвивається диспропорційна форма ЗВУР (зменшується обвід живота). Прееклампсія – це захворювання плаценти і, де-факто, фона являється плацентарною недостатністю (ПН). Ми можемо порівняти плаценту з супермаркетом. Тоді вулиці, якими підвозять товари до супермаркету - це маткові судини. Проходи в супермаркеті - це судини в плаценті. Полиці, на яких розставлено товар - це базальна мембрана. Покупці з візками - еритроцити. В сучасному акушерстві діагноз ПН виставляється за
допомогою доплерометрії. так ми можемо діагностувати зниження перфузії маткових і плацентарних судин. Результатом цього може бути зниження гормональної активності плаценти, в т.ч. продукції прогестерону. Зниження рівня прогестерону (коли він не виробляється плацентою) призводить до: - аборту, - передчасних пологів, - гіпертензії, викликаної вагітністю. Мультифункціональність прогестерону пояснюється роботою рецепторів до нього. З перших днів вагітності йде експресія рецепторів до прогестерону в організмі вагітної жінки. Інша форма ПН: «товста» (щільна) базальна мембрана при добрій перфузії (занадто "широкі полиці" в супермаркеті і "покупці" не можуть дотягнутися до потрібного "товару"). Діагностика пре-плацентарної недостатності проводиться за допомогою доплерометрії маткових судин. Швидкість кровотоку не повинна бути занадто високою («занадто вузькі вулиці» на «під’їзді до супермаркету»), тобто, маткові судини звужені. «Занадто вузькі проходи в супермаркеті» (тобто, занадто вузькі судини безпосередньо в плаценті) означають підвищений опір судин в плаценті. Це призводить до порушення систоло-діастолічного співвідношення (СДС), яке ми бачимо при доплерометрії артерій пуповини. (Еритроцити порівнюються з покупцями в супермаркеті, які рухаються вперед лише тоді, коли їх «штовхають в спину», тобто, під час систоли. Якщо опір судин занадто високий, буде і реверсний діастолічний кровоплин.)
Алгоритми діагностики ПН: - встановити масу і зріст (в т.ч. при народженні), а також етнічну приналежність батьків плода, - виключити екстрагенітальну патологію, - виміряти обвід голови, обвід живота, довжину стегна за допомогою УЗ-фетометрії, після чого виключити генетичні синдроми, а також алкогольний синдром плода, - виключити інфекційні чинники (зокрема, ЦМВ-інфекцію), - якщо все вищезазначене виключено, переходимо до ПН.
ПН і прогестерон: не завжди ПН означає зниження рівня прогестерону, але майже завжди – зміни кровоплину в маткових, плацентарних і пуповинних артеріях. На відміну від того, як було раніше, дексаметазон, бета-адреноміметики і магнезія зараз рекомендовані до призначення НЕ В КОЖНОМУ випадку вагітності. Магнезія, наприклад, призначається лише у випадку прееклампсії, бо доведено, що вона викликає мікроцефалію у плода. Так само і прогестерон при ПН.
ПН і кровоплин. Доплерометрія – це спостереження за рухом. На даний момент технологічно є 2 шляхи презентування руху 100 точок (100 «умовних еритроцитів»): - швидкість руху, - кількість точок (із тих 100), що рухаються. Кольоровий доплер показує швидкість. “Power-doppler” показує, скільки саме точок рухаються (отже, показує перфузію тканин).
Інший формат доплерометрії – формування пульсової хвилі (СДС). Реверсний кровотік, як ми вже знаємо, пов’язаний з надмірним опором судин. Доплер в пупковій артерії лише вказує на опір судин в плаценті, а не на стан плода. Тому дані, отримані в результаті доплерометрії кровотоку в артеріях пуповини, не завжди відображають справжній стан плода і новонародженого як в кращу, так і в гіршу сторону (слайд).  . Реверсний кровотік в пуповині не обов’язково прирівнюється до ПН, може бути компресія пуповини. Втім, нульовий кровотік, особливо тривалий, найчастіше означає погану перфузію плаценти (а отже, зниження оксигенації, повільне звільнення від токсинів). Плід знаходиться в компенсованому стані, допоки в нього є нормальний кровоплин у венозному протоці (ductus venosus) і в середньомозковій артерії. Ось приклад нормального кровоплину в середньомозковій артерії плода (натисніть на зображенні, щоб збільшити). Хронічна централізація кровообігу у відповідь на гіпоксію -> через 5-6 днів у плода наступає набряк мозку. Доплерометрично цей стан діагностується, коли індекс резистентності (ІР) спочатку компенсаторно знижується до 0,5 – 0,6, а потім зростає до 0,8 – 1,0. На слайді наведено приклад централізації кровообігу в середньомозковій артерії плода. 
Як це відбувається? У відповідь на гіпоксію судини розширюються (як в міокарді при ІХС), зокрема, розширюються і судини, в т.ч. артерії головного мозку плода. ІР середньомозкової артерії плода знижується до 0,5 – 0,6. Однак, тривалий такий стан веде до набряку периферичних тканин, в даному разі – до набряку мозку плода. Тоді ІР знову зростає до 0,8 – 1,0. Але тоді процес вже є незворотнім. Критичний момент для розродження – коли ІР складає 0,5. В контексті ПН патогенез виглядає так: уповільнення росту плода та уповільнення росту судин, в т.ч. в плаценті -> зміни СДС (систоло-діаcтолічного співвідношення) та ІР (індексу резистентності) -> зупинка росту плода -> зміни доплерометричних показників в аорті та середньомозковій артерії плода -> зменшення кількості амніотичної рідини -> зміни доплерометрії вен -> зміни показників КТГ (слайд).  Як бачимо, КТГ набуває діагностичної цінності в останню чергу. Перинатальні результати при ПН
значною мірою залежать від терміну вагітності.
Пульсаційний індекс (ПІ) буде в нормі (близько 0,6), аж допоки 70% судин плаценти не будуть облітеровані. 80% облітерованих судин плаценти – ПІ = 1,2. 90% облітерованих судин плаценти – ПІ = 1,5 (це патологія і термін для розродження, оскільки котиледони працюють при ПІ 1 – 1,5). Майже 100% облітерованих судин плаценти – ПІ = 3.Залежність пульсаційного індексу від кількості облітерованих судин плаценти показана на слайді. 
«Зрілість плаценти» за Grannum. В 70-ті роки не було доплерометрії. За допомогою УЗД намагалися визначити здатність плода дихати після народження, тобто, цікавила зрілість легеневої тканини (в т.ч. використовувався амніоцентез для визначення співвідношення «лецитин/сфінгомієлін»). Ідея Grannum: «зрілість» плаценти у співвідношенні до зрілості до легеневої тканини. 4 ступеня зрілості плаценти (за Grannum) насправді співвідносяться зі зрілістю легеневої тканини плода, а не з ПН: І (або 0) ступінь (гіпоехогенний без кальцинатів) – новонароджений не зможе дихати самостійно. ІІ (або 1) ступінь (гіпоехогенний + білі вкраплення) – більшість новонароджених не зможуть дихати самостійно. ІІІ (або 2) ступінь (гіпоехогенний + білі цятки кальцинатів, що оточують кожен котиледон) – більшість новонароджених зможуть самостійно дихати. IV (або 3) ступінь (гіперехогенний + білі цятки кальцинатів, що оточують кожен котиледон, + рідина (потемніння) в центрі котиледона, що раніше вважалося «некрозом», але насправді некрозом не є) – новонароджені дихають добре. Жодного стосунку до ПН класифікація за Grannum не має.
Натомість, важливим є розмір плаценти. Якщо плацента мала за розмірами, необхідно, щоб не 10%, а принаймні 20% її тканини працювали нормально. Опірність судин в малій плаценті набагато вища, а ОЦК плода приблизно такий же, як і в нормі. Отже, плацента переповнена кров'ю. Тому набагато більше шансів, що ситуація розвиватиметься, як «в переповненому супермаркеті з вузькими проходами».
Якщо підрахувати кількість облітерованих термінальних судин у плацентах після народження здорових доношених дітей, їхній відсоток буде приблизно 60 – 80%. Чи можливо, щоб
облітеровані судини в плаценті відкрилися знову? Відповідь на це (про відкриття облітерованих судин шляхом експериментального лікування) буде дана нижче в цій лекції. Перерозподіл крові в плаценті відбувається, як в коронарних судинах. Повторне відкриття судини (диляція), як в міокарді: гіпоксія –> диляція –> реперфузія. Якщо відбудеться реперфузія 1-2% облітерованих судин, цього достатньо для нормалізації пульсаційного індексу. Проблемою є облітеровані судини в термінальних ворсинах. Коли в нас є подібна проблема, нам не слід примушувати плід «бігти триатлон». Пологи для плода за рівнем навантаження – як триатлон для дорослого.
Тактика ведення таких пацієнтів (плоди зі ЗВУР): Доплер один раз на тиждень. Госпіталізація при підвищеному ПІ (пульсаційному індексі) в пуповинній артерії через ризик для плода (дистрес) і матері (прееклампсія). Тактика ведення не залежить від ступеня ЗВУР. Тобто, якщо плід має ЗВУР ІІІ (+ маловоддя), але в нього нормальний кровотік в середньомозковій артерії і в венозному протоці, необхідності в кесаревому розтині (КР) немає. Можна розроджувати через природні пологові шляхи. При такій тактиці кількість госпіталізованих пацієнтів зменшується, а кількість пологів в клініці зростає, що дає можливість сконцентруватися на дійсно серйозних випадках. Однак, частота дистресу плода в пологах зменшується незначно, як і частота КР.
Причини облітерації судин в плаценті: куріння, алкоголь, попередня гіпертензія, діабет (тип І), ожиріння. Лікування: вчасне розродження. - Якщо погана перфузія – КР одразу.- Якщо перфузія плаценти покращується – КР можна відкласти. - Зменшення опірності судин дозволить виграти час вагітності. - Підвищення перфузії не завжди автоматично покращує стан плода. - Рішення про розродження приймається на основі well-being (термін можна перекласти як «самопочуття») плода. - Well-being плода оцінюється не за допомогою біофізичного профілю плода (БФП), а за допомогою доплерометрії кровоплину в середньомозковій артерії плода.
o Нормальний ІР = 0,8. o Якщо гіпоксія, ІР знижується до 0,5. Відбувається централізація кровообігу. o Якщо чекаємо занадто довго і пропустили момент для розродження, виникає, як уже було сказано, набряк мозку. ІР зростає до 0,8 – 0,9 – 1,0. Тоді розродження вже запізніле, і ми отримаємо новонародженого у важкому стані. o ІР = 0,8 до централізації, 0,5 під час централізації, знову 0,8 після централізації. Як відрізнити – до чи після? o Під час централізації зміни йдуть і в кровопостачанні серця –> недостатність правого серця –> патологічний кровоплин в ductus venosus. Якщо бачимо патологічний кровоплин (кровотік в двох напрямках, в т.ч. реверсний кровотік) в ductus venosus, це означає, що централізація кровообігу плода вже відбулася, а зараз йде декомпенсація. У плода розвивається недостатність тристулкового клапана. o Даний спосіб оцінки не підходить для плодів з вродженими вадами ССС. o Якщо в ductus venosus кровоплин нормальний, це означає, що плід о.k. 
- Чому це настільки важливо? Ductus venosus (венозний протік) – це злиття пуповидної вени (яка, нагадаємо, несе артеріальну кров) і нижньої порожнистої вени (v. cava inferior), яка несе венозну кров. Локалізується в печінці плода. - Швидкість артеріальної крові в ductus venosus набагато вища, ніж в нижній порожнистій вені, бо ductus venosus набагато вужчий. Таким чином, виникає «ефект шприца»: артеріальна кров впорскується з ductus venosus до нижньої порожнистої вени. - Артеріальна кров зберігає свою більшу швидкість (д-р Льоувен вжив термін «траєкторія еритроцитів») аж до серця, завдяки чому вона не змішується з венозною кров’ю. - Артеріальна кров з більшою швидкість впорскується до foramen ovale (овального отвору), тоді як венозна кров повільно затікає до тристулкового клапана. - Артеріальна кров з овального отвору йде до лівого шлуночка, звідти – до аорти, звідти частина її тече до коронарних та церебральних артерії плода (сатурація кисню = 62%). У вигляді венозної крові повертається через v. cava superior до правого передсердя, звідти йде до тристулкового клапана. - Венозна кров з порожнистих вен іде крізь тристулковий клапан до правого шлуночка, звідки на внутрішньоутробній стадії розвитку не йде до легень, а «скидається» через ductus arterialis до аорти нижче рівня церебральних артерії, змішуючись там з артеріальною кров’ю. Як наслідок, до внутрішніх органів плода іде змішана кров. - Таким чином, швидкість і траєкторія артеріальної крові з ductus venosus мають вирішальне значення для well-being плода. У випадку патології, артеріальна кров не затікає до foramen ovale плода.
Як виявилося, жінки з гестаційним діабетом мають нижчий індекс резистентності (ІР), ніж жінки без гестаційного діабету. Отже, в них краща перфузія плаценти. На даний момент точна причина цього явища невідома. Однак саме це (а не підвищене засвоєння глюкози) є причиною того, що жінки з гестаційним діабетом народжують більших за масою дітей. Тест на толерантність до глюкози (ТТГ) дає різні результати у жінок з симетричною і асиметричною формами ЗВУР. Вагітні з асиметричною формою ЗВУР утилізують глюкозу набагато швидше, ніж вагітні з асиметричною формою ЗВУР. Отже, кількість глюкози в крові жінок напряму пов’язана з перфузією плаценти. Таким чином, якщо жінкам з асиметричною формою ЗВУР і патологічним ІР в пуповинній артерії плода давати стабільно велику кількість глюкози тривалий час, ІР прийде до норми на 20 днів (буде в межах 0,8). В клініці акушерства та гінекології Університету Гьоте (Франкфурт) протягом останніх 3-х років проводиться експеримент. Вагітним жінкам з асиметричною формою ЗВУР і патологічним ІР в артеріях пуповини дається 20% глюкоза 2 л на добу в/в через постійний венозний катетер зі сталою швидкістю (84 мл/год) за допомогою інфузомату. Це як 7 шоколадних тортів щодоби. Водночас, ризик розвитку цукрового діабету мінімальний, оскільки немає різких підйомів і падінь рівня цукру крові (працює інфузомат). Тому інсулярний апарат підшлункової залози адаптується і успішно справляється з навантаженням. Додатковий інсулін не вводиться. Рівень глюкози крові контролюється кожні 6 годин. Вочевидь, існує зв’язок між такою кількістю глюкози і ендотеліальними клітинами термінальних ворсин плаценти. Слід зазначити, що ці клітини є найбільш важкодоступними для будь-якого лікування, а традиційні методи терапії, як-от антиагреґанти, на них не діють. Саме завдяки легкодоступній глюкозі ендотеліальні клітини більш інтенсивно продукують оксид азоту NO. Водночас, лікування вагітної у вигляді донорів NO нічого не дає, бо препарати не досягають судин термінальних ворсин плаценти. Завдяки подібному (нагадуємо, поки що тільки експериментальному) лікуванню вдалося досягти 3-кратного зменшення перинатальної смертності та 10-кратного зменшення перинатальної захворюваності у відібраній групі. Це стало можливим не в останню чергу завдяки більшому терміну вагітності при розродженні. Водночас, на 21-й день лікування перестає діяти (причина достеменно невідома), що проявляється у поверненні ІР до патологічних величин. Отже, необхідне розродження. Можливо, даний спосіб лікування підійде для терапії випадків, коли один плід з двійні значно менший, ніж інший (тільки для дихоріальних, для фето-фетальної трансфузії не підходить).
Роль вільного естріолу Е3 в діагностиці ПН. Естріол дійсно дає інформацію про стан плода, бо продукується лише плодом і плацентою. Рівень його повинен зростати, а не знижуватись чи залишатися стабільним. Глюкоза викликає підйом рівня Е 3. Це було встановлено австралійським акушером Номаном Бейером (Beischer) ще у 80-х роках. Водночас, вільний естріол не дасть нам достатньо інформації про термін та спосіб розродження, оскільки інформація, що надходить, є запізнілою на 5-6 днів. |
 |
|
