Список умовних скорочень АФС – антифосфоліпідний синдром БПП – біофізичний профіль плода БПР – біпарієтальний розмір КТГ – кардіотокографія НМГ – низькомолекулярні гепарини ПЛ – пролактин Пг – прогестерон ПН – плацентарна недостатність СЗРП – синдром затримки розвитку плода ССС – серцево-судинна система УЗС – ультразвукове сканування ФПК – фето-плацентарний комплекс ФПН – фето-плацентарна недостатність ХГ – хоріонічний гонадотропін ЦНС – центральна нервова система ЧСС – частота серцевих скорочень а-ФП – альфа-фетопротеїн Вступ Плацентарна недостатність (ПН) – це клінічний синдром, зумовлений морфологічними і функціональними змінами в плаценті, який, проявляється порушенням стану плода та його розвитку. Він є наслідком складної реакції плода і плаценти на різноманітні патологічні стани материнського організму у вигляді порушень транспортної, трофічної, ендокринної та метаболічної функцій плаценти. Проблема ПН, в основі якої лежать порушення компенсаторно-пристосовних механізмів, до цього часу є актуальною, що пов’язано з негативним впливом ПН на плід та численними ускладненнями пологів, високою перинатальною смертністю та наявністю нервовопсихічних розладів у дітей. ПН с досить частою патологією й трапляється у 17-35% вагітних. У 14-17% жінок з ПН розвивається синдром затримки розвитку плода (СЗРП).
Етіологія та патогенез плацентарної недостатності
Фактори ризику розвитку ПН поділяють на групи: 1. Соціально-побутові: вік менше 17 та старше ЗО років, психоемоційні навантаження, негативний вплив ксенобіотиків (екологічно несприятливі фактори навколишнього середовища, професійні шкідливості, зловживання алкоголем, паління, вживання наркотиків), недостатнє харчування, тяжка фізична праця. 2. Соматичні: серцево-судинні захворювання (гіпертонічна хвороба, вегето-судинна дистонія за гіпертонічним типом), цукровий діабет, варикозна хвороба, захворювання легень, нирок, печінки, спадкові та набуті тромбофілії (антифосфоліпідний синдром (АФС)). 3. Акушерсько-гінекологічні: інфантилізм, вади розвитку та пухлини матки, ендометріоз, порушення менструального циклу, операції на органах малого тазу, безпліддя, запальні захворювання матки та додатків матки, самовільне та штучне переривання вагітності, звичне невиношування, ускладнений перебіг вагітності та пологів, антенатальна загибель плода або народження дітей з низькою масою тіла в анамнезі. 4. Ускладнення цієї вагітності: загроза переривання, гестоз, багатоплідна вагітність, передлежання плаценти, урогенітальні інфекції, ізосенсибілізація крові матері та плода. Ендокринні порушення у вигляді недостатності лютеїнової фази супроводжуються зниженням інвазивної спроможності трофобласту. Лейоміома, вади розвитку, стани після операції на матці спричиняють недостатній розвиток судинної сітки ендометрію. Екстрагенітальні захворювання, що асоційовані з артеріальною гіпертензією, спричиняють спазм маткових судин. Варикозна хвороба, набряковий синдром під час вагітності є причиною погіршення венозного відтоку від матки та закономірного зниження рівня гемодинамічних процесів у фетоплацентарній системі. АФС індукує ендотеліальну дисфункцію та порушення матково-плацентарного кровотоку на тлі гіперкоагуляції та підвищеного рівня вазоконстрикторів. Окрему групу причин ПН утворюють інфекційні фактори через те, що плідне яйце є ідеальним середовищем для розмноження бактерій, вірусів та найпростіших. В останні роки підвищилося значення екологічно та соціально індукованої ПН, а також доведено роль підвищеної репродуктивної активності, хронічного стресу та синдрому хронічної втоми в ґенезі ПН. На жаль, не завжди врахування факторів ризику запобігає розвитку ПН. Тому необхідна чітко розроблена система заходів ранньої діагностики ПН, що дасть можливість провести її лікування і профілактику. У розвитку ПН виділяють декілька взаємопов’язаних патогенетичних механізмів: - недостатність інвазії цитотрофобласту; - патологічні зміни матково-плацентарного кровообігу; - порушення фето-плацентарного кровотоку; - незрілість ворсинчастого дерева; - зниження компенсаторно-пристосовних механізмів у фето-плацентарному комплексі (ФПК); - ураження плацентарного бар’єру з порушенням його проникності. У разі неускладненого перебігу вагітності плацентарні судини перебувають у стані ділатації і не реагують на скорочувальні стимули, що забезпечує рівномірне надходження кисню та поживних речовин до плода. Рефрактерність судин плаценти та системи кровообігу матері до вазопресорів забезпечується за рахунок підвищеної продукції ендотеліальних факторів релаксації – простацикліну та оксиду азота. Синергічна дія цих простаноїдів є основною умовою адаптації материнських судин до підвищення навантаження на кровоток, забезпечує системну вазоділатацію та зниження артеріального тиску з прогресуванням вагітності. З взаємодії цитотрофобласту з децидуальною тканиною ендометрію починається процес плацентації. З 21-ї доби позаворсинчастий трофобласт поступово інвазує стінки капілярів, артеріол та дрібних спіральних артерій. До 8-10-го тижня інвазія трофобласту поширюється на ендометріальні сегменти спіральних артерій (перша хвиля інвазії). Характер паракринних взаємовідносин між трофобластом та ендометрієм визначається локальною активністю гормонів та факторів росту. Вираженість децидуальних змін залежить від рівня екстрогенів та інсуліноподібних факторів росту в тканині ендометрію. Наступним етапом формування плаценти є трансформація спіральних артерій матки в матково-плацентарні судини. Інвазія трофобласту поширюється в проксимальному напрямку, в міометріальні сегменти спіральних артерій (друга хвиля інвазії). Ендотеліальний та гладком’язовий прошарки спіральних артерій у II-му триместрі вагітності повністю змінюються на фібриноїд. Таким чином, плацентарні судини стають неспроможними до скорочення. У разі зниженої спроможності трофобласту до інвазії або якщо процес інвазії охоплює спіральні судини нерівномірно, розвивається патологія плацентарного кровообігу. У цьому випадку в сформованих плацентарних судинах частково зберігається гладком’язова структура, адренергічна інервація та спроможність реагувати на вазоактивні стимули. Таким чином, ділянки плацентарних судин, які зберегли ендотеліальні та гладком’язові елементи, стають мішенню для дії медіаторів, що циркулюють у кровотоку. Структурні зміни, що відбуваються в судинах у відповідь на їх розслаблення та скорочення, лежать в основі порушень плацентарного кровообігу. Вираженість клінічних проявів ПН визначають дві обставини: недостатня, інвазія трофобласту в спіральні артерії матки, внаслідок чого менша кількість материнських судин залучається до плацентарного кровообігу, та порушення продукції факторів, що забезпечують ділатацію плацентарних судин. Зниження біосинтезу простацикліну та оксиду азота в матковому, плодово-плацентарному кровообігу супроводжується спазмом судин у цьому регіоні та «відокремленням» материнського кровотоку від фетального. Інтенсивність матково-плацентарного кровотоку є основним фактором, що визначає надходження кисню до плода. У разі недостатнього постачання оксигенованою кров’ю у трофобласті порушується перебіг метаболічних процесів. В умовах, коли кров, що омиває міжворсинчастий простір, недостатньо насичена киснем, трофобласт компенсує власні метаболічні потреби за рахунок збільшення площі капілярної сітки плодової частини плаценти. Якщо спроможність плаценти до розвитку колатерального кровообігу не задовольняє повністю потреби плода, то в недостатньо збагачених кров’ю ділянках плацентарної тканини розвиваються значні порушення мікроциркуляції та локальні ішемічні зміни. У разі ураження 1/3 матково-плацентарних судин компенсаторна спроможність плодової частини плаценти, зазвичай, не може повністю забезпечити енергетичні потреби плода. Порушується плацентарна перфузія, виникають умови для відставання плода в розвитку. Недостатнє надходження кисню в міжворсинчастий простір зумовлює ураження ендотелію судин ворсинчастого трофобласту, де індукуються процеси вільнорадикального окислення. Підвищена васкуляризація фето-плацентарної тканини, що відбувається за умов недостатнього надходження кисню та дефіциту продукції ендотеліальних факторів релаксації під впливом кисневих вільних радикалів, призводить до виснаження енергетичних резервів клітин та порушення структури судин. У разі виснаження запасів АТФ судинні клітини реалізують свої енергетичні потреби за рахунок процесів анаеробного гліколізу. Ендогенні джерела енергії (АДФ, аденозін) потребують посиленого надходження Са2+ в цитозоль клітин з внутрішньоклітинного депо. Підвищення концентрації Са2+ у цитозолі клітин спричиняє вивільнення ендогенного вазоконстриктора – ендотеліну. Збільшення продукції О2- в ендотелії відбувається в період переходу від ішемії до реперфузії, провокує вивільнення ендотеліну та вазоспазм. Таким чином, недостатнє кровопостачання трофобласту є основним фактором, що призводить до порушення регуляції кровопостачання плаценти. Перепадам тиску в плацентарних судинах внаслідок ішемії-реперфузії належить центральна роль у патогенезі ішемічних уражень плацентарної тканини та життєво важливих органів плода. Значну роль в патогенезі виникнення ПН відіграють гемодинамічні порушення в судинах пуповини. Базовою ознакою фето-плацентарної дисфункції є домінантні порушення кровотоку в артеріях пуповини, хоріальній мембрані та опорних ворсинах. Це підтверджується результатами доплерометрії та відповідною картиною облітераційної ангіопатії. Таким чином, розвивається такий патологічний «ланцюг»: вазоконстрикторні місцеві фактори – звуження просвіту артерій пуповини – пролонгована облітераційна ангіопатія опорних ворсин – зменшення об’єму капілярної крові – депонування крові в венах – гіпоксія – загибель синцитіотрофобласту – активізація ворсинчастого цитотрофобласту та вихід його субпопуляції в фібріноїд – утворення замурованих ворсин – ПН. Класифікація І. За клініко-морфологічними ознаками: 1. Первинна (рання) ПН (до 16 тижнів) виникає під час формування плаценти в період імплантації, раннього ембріогенезу внаслідок дії різноманітних факторів, порушень гормональної функції яєчників, запальних захворювань статевих органів, генетичних, ендокринних та інших. Важливе значення в розвитку первинної ПН має ферментативна недостатність децидуальної тканини (у разі дисфункції яєчників, анатомічних порушень будови, розташування, прикріплення плаценти), а також дефекти васкуляризації та порушення дозрівання хоріону. 2. Вторинна (пізня) ПН розвивається на тлі сформованої плаценти й є результатом ускладнень вагітності, захворювань під час вагітності або загострення хронічної патології. Доцільно окремо виділяти вторинну ПН, яка є результатом негативного впливу на систему мати-плацента-плід ксенобіотиків (екологічно несприятливі фактори навколишнього середовища, паління та ін.). Проникнення токсичних речовин у материнський організм веде до різного ступеня сукупного ксенобіотичного навантаження з наступною індукцією реакцій знешкодження і розвитком метаболічної форми ПН. II. За клінічним перебігом: 1. Гостра ПН виникає у разі гострого порушення децидуальної перфузії та матково-плацентарного кровообігу. Проявами гострої ПН є поширені інфаркти, передчасне відшарування плаценти. Загальною ознакою для всіх форм гострої ПН є порушення стану плода, ступінь якого залежить від розміру ураженої ділянки плаценти. 2. Хронічна ПН може розвиватися на фоні як первинної, так і вторинної ПН. Ця форма ПН трапляється частіше та спостерігається приблизно у кожної третьої вагітної групи високого ризику перинатальної патології. Серед хронічної ПН слід виділяти такі форми: - клітинно-паренхіматозна – з переважним порушенням структури епітелію ворсин і, як наслідок, синтезу плацентарних гормонів; - мембранозна – зі змінами проникності плацентарного бар’єру та транспорту метаболітів; - гемодинамічна – з переважним порушенням матково-плацентарного та плацентарноплодового кровообігу. У практичній діяльності рідко вдається виявити ізольоване порушення однієї з вказаних структур плаценти, оскільки вони тісно пов’язані між собою, і порушення однієї з них обов’язково спричиняє зміни в інших ланцюгах. III. За станом компенсаторно-пристосовних механізмів виділяють відносну та абсолютну ПН. У разі збереження компенсаторних механізмів в плаценті її недостатність піддається лікуванню. У цих умовах вагітність може закінчитися своєчасними пологами життєздатною і здоровою дитиною. За інших обставин можливий і розвиток СЗРП. У разі несприятливої акушерської ситуації така форма ПН супроводжується порушеннями дихальної функції плаценти і сприяє розвитку гіпоксії плода. Найтяжчою формою є абсолютна недостатність плаценти, яка свідчить про виснаження компенсаторних механізмів плаценти і може завершитися загибеллю плода. Сучасні методи дослідження дозволяють виділяти декомпенсовану, субкомпенсовану та компенсовану форми ПН. В основі цього розподілу лежать ступінь відставання розвитку плода, вираженість ознак хронічної гіпоксії плода, ступінь гемодинамічних порушень в системі мати-плацента-плід, вираженість порушень гормональної функції плаценти та ефективність лікування.
Клініка плацентарної недостатності Поліморфізм клінічних проявів ПН залежить від терміну її маніфестації. Клінічні ознаки первинної ПН виявляються насамперед загрозою переривання вагітності та самовільним викиднем. Можливі вагітність, що не розвивається, формування вроджених вад розвитку плода, аномальне розміщення плаценти. У пізніші терміни (ПІ триместр вагітності) спостерігаються ознаки порушення розвитку та стану плода (затримка розвитку, гіпоксія плода). У новонароджених, що народилися від матерів з ПН, спостерігаються різноманітні перинатальні ураження: гіпоксично-травматичні ураження центральної нервової системи (ЦНС) та порушення мозкового кровообігу, дисплазія суглобів, вади серця, синдром дихальних розладів, пневмонія та ін. Найяскравішим проявом гострої ПН є гіпоксія плода внаслідок порушення дихальної та транспортної функцій плаценти. Ступінь тяжкості стану плода залежить від площі ураженої ділянки плаценти. Виключення з кровообігу більш 1/3 площі плаценти створює загрозу для життя плода. Типова клінічна картина гострої ПН спостерігається у разі передчасного відшарування плаценти. Клінічна картина хронічної ПН виявляється у вигляді порушень основних функцій плаценти. Про зміни дихальної функції плаценти свідчать симптоми гіпоксії плода. У цьому випадку спочатку вагітна звертає увагу на підвищену рухову активність плода, потім на її послаблення або повну відсутність. Найхарактернішою ознакою хронічної ПН є СЗРП. Частота СЗРП становить від 3 до 24% у разі доношеної та від 18 до 24% – у разі недоношеної вагітності. Клінічним проявом СЗРП є зменшення розмірів живота вагітної (обвід живота, висота стояння дна матки) порівняно з нормативними показниками для цього терміну вагітності. Для постановки діагнозу СЗРП слід враховувати: - зріст та масу вагітної; - обвід живота та висоту стояння дна матки; - показники ультразвукової фетометрії (біпарієтальний розмір (БПР) голівки, довжину стегнової кістки та обвід живота плода); - ступінь зрілості плаценти; - біохімічні показники функції плаценти: загальна та плацентарна лужні фосфатази, окситоциназа, естріол; - результати доплерометричного дослідження кровотоку в плацентарних судинах; - показники нестресового тесту (кардіотокографія - КТГ). СИНДРОМ ЗАТРИМКИ РОСТУ ПЛОДА. ВИЗНАЧЕННЯ, КЛАСИФІКАЦІЯ, ФАКТОРИ РИЗИКУ Малий для гестаційного віку (МГВ) плід відноситься до таких плодів, які не досягають специфічного біометричного або вагового порогу до відповідного гестаційного віку. Десята вагова перцентиль найбільш часто використовується для визначення МГВ. Тільки 10% дітей з найнижчою масою відносяться до плодів, малих для гестаційного віку. Чим нижча перцентиль для визначення МГВ, тим більша імовірність затримки росту плода. При цьому низька маса плода не обов’язково пов’язана з затримкою його росту. Затримка росту плода (ЗРП) – ускладнення вагітності, яке розвивається внаслідок плацентарної недостатності і призводить до народження дитини з масо-ростовими параметрами нижче 10-ої перцентилі для даного терміну вагітності. Вагова перцентиль новонародженого і біометричних параметрів плода визначається за допомогою спеціальних діаграм (відповідність маси дитини при народженні і біометричних параметрів плода його гестаційному віку) - рис. 1 або таблиць (табл. 1).  28 30 32 34 36 38 40 42 Термін вагітності (тижні)
Рис. 1. Вагові перцентилі у відповідності до терміну вагітності Примітка: 10 перцентиль та менше відповідає малим для гестаційного віку плодам; 50 перцентиль – середнім (нормальним) за масою плодам; 90 перцентиль та більше – великим для гестаційного віку плодам (імовірність крупного плода). Таблиця 1. Перцентильна оцінка фізичного розвитку новонародженого
Класифікація. Виділяють дві форми ЗРП: 1) симетричну, коли маса і довжина плода пропорційно знижені, всі органи рівномірно зменшені в розмірах; 2) асиметричну, яка характеризується зниженням маси плода при нормальних показниках його довжини, непропорційними розмірами різних органів плода. Таблиця 2. Синдром затримки розвитку плода (О.Н.Аржанова и соавт., 2000)
Фактори ризику ЗРП: 1.Медичні: - хронічна артеріальна гіпертензія; - цукровий діабет; - системні захворювання сполучної тканини; - тромбофілїї; - захворювання нирок; - прееклампсія вагітних; - багатоплідна вагітність; - крововтрата під час вагітності; - аномалії пуповини та розташування плаценти; - перинатальні інфекції; - ЗРП в анамнезі; - хромосомні та генетичні порушення; - медикаменти (варфарин, фенітоїн). 2.Соціально-економічні: - недостатнє харчування; - тютюнопаління, вживання алкоголю, наркотиків; - забруднення навколишнього середовища; - професійні шкідливості.
МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ ЗРП 1. Біометричні - визначення висоти стояння дна матки (ВДМ) у ІІ-ІII триместрах вагітності на основі гравідограми (рис. 2). В нормі до 30 тижня приріст ВДМ складає 0,7-1,9 см на тиждень; в 30-36 тиж. – 0,6-1,2 см на тиж.; 36 і більше – 0,1-0,4 см. Відставання розмірів на 2 см або відсутність приросту протягом 2-3 тиж. при динамічному спостереженні дає підставу запідозрити ЗРП;
 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 Термін вагітності (тижні). - ультразвукова фетометрія включає визначення розмірів голівки, окружності живота та довжини стегна. При визначенні невідповідності одного або декількох основних фетометричних показників терміну вагітності проводиться розширена фетометрія та вираховуються співвідношення лобно-потиличного розміру до біпарієтального, окружності голівки до окружності живота, біпарієтального розміру до довжини стегна, довжини стегна до окружності живота. Найбільш цінним показником є прогнозована маса плода. За даними УЗД виділяють три ступеня тяжкості ЗРП: - І ступінь – відставання показників фетометрії на 2 тижні від гестаційного терміну; - II ступінь – відставання на 3-4 тижні від гестаційного терміну; - III – більше ніж на 4 тижні. Фетометрія є інформативною з 20 тижня вагітності (А).
2. Біофізичні - біофізичний профіль плода (БПП) – оцінюється сума балів окремих біофізичних параметрів (дихальні рухи плода, тонус плода, рухова активність плода, реактивність серцевої діяльності плода на нестресовий тест (НСТ), об’єм навколоплодових вод). - модифікований БПП поєднує нестресовий тест з індексом амніотичної рідини. Таблиця 3. Оцінка результатів визначення показників біофізичного профілю плода
Оцінка БПП: 7-10 балів – задовільний стан плода; 5-6 балів – сумнівний тест (повторити через 2-3 дні); 4 бали і нижче – патологічна оцінка БПП (вирішити питання про термінове розродження)
- Доплерометрія швидкості кровотоку у артерії пуповини (відображає стан мікроциркуляції у плодовій частині плаценти, судинний опір якої відіграє основну роль у фетоплацентарній гемодинаміці) (А). Діагностичні критерії: • Нормальний кровотік – високий діастолічний компонент на доплерограмі по відношенню до ізолінії, співвідношення амплітуди систоли до діастоли становить не більше 3. • Патологічний кровотік: 1. Сповільнений кровотік – зниження діастолічного компоненту, співвідношення амплітуди систоли до діастоли становить більше 3. 2. Термінальний кровотік (свідчить про високу вірогідність антенатальної загибелі плода) - Нульовий –
кровотік у фазі діастоли припиняється (на доплерограмі відсутній діастолічний
компонент) - Негативний (реверсний, зворотний) – кровотік у фазі діастоли набуває зворотного напрямку (на доплерограмі діастолічний компонент нижче ізолінії).  Рис. 3. Зміни спектра кровотоку в маткових артеріях при дистресі плода (дикротична виїмка зазначена стрілкою).  Рис. 4. Зворотний діастолічний кровоплин у пупковій артерії. Це вказує на ризик значної захворюваності або смерті плода.
Лише дані комплексного динамічного спостереження і, в першу чергу, акушерська ситуація дають можливість встановити діагноз та сформувати план ведення вагітності.
ТАКТИКА ВЕДЕННЯ ВАГІТНОСТІ - лікування захворювань вагітної, які призводять до виникнення ЗРП; - поетапне динамічне спостереження за станом плода; o при нормальних показниках біофізичних методів діагностики стану плода можливе амбулаторне спостереження та пролонгування вагітності до доношеного терміну; - госпіталізація вагітної до акушерського стаціонару III рівня потрібна, якщо за даними дослідження БПП і/або доплерометрії кровотоку має місце: o патологічна оцінка БПП (4 бали і нижче); o повторна (через добу) сумнівна оцінка БПП (5-6 балів); o сповільнений діастолічний кровотік в артеріях пуповини; o критичні зміни кровотоку в артеріях пуповини (нульовий та реверсний). - при сповільненому діастолічному кровотоці у артеріях пуповини слід провести дослідження БПП: o за відсутності патологічних показників БПП треба провести повторну доплерометрію з інтервалом 7 днів; o при наявності патологічних показників БПП, слід проводити доплерометрію щонайменше 1 раз на 2 дні та БПП щоденно. Оскільки немає ефективного методу лікування ЗРП та дистресу плода (А), ключовим моментом у веденні таких вагітних є чітка оцінка стану плода та своєчасне розродження (А). - погіршення показників плодового кровотоку (виникнення постійного нульового або реверсного кровотоку в артеріях пуповини) у терміні після 30 тижнів є показанням для розродження шляхом операції кесаревого розтину. У терміні до 30 тижнів вагітності, зважаючи на глибоку функціональну незрілість плода, велику імовірність перинатальних втрат, питання про спосіб розродження вирішується індивідуально залежно від акушерської ситуації та інформаційної згоди вагітної.
МЕТОДИ РОЗРОДЖЕННЯ - розродження через природні пологові шляхи можливо проводити (під кардіомоніторним контролем за станом плода) при: o нормальному або сповільненому кровотоці у артеріях пуповини, якщо немає дистресу плода (оцінка БПП 6 балів і вище); - показанням для розродження шляхом кесаревого розтину є: o критичні зміни кровоплину у артеріях пуповини (нульовий та реверсний) – екстрене дострокове розродження незалежно від терміну вагітності; o гострий дистрес плода (брадікардія менше 100 уд./хв. та патологічні децелерації ЧСС) незалежно від типу кровотоку (нормальний чи сповільнений) у артеріях пуповини під час вагітності; o патологічному БПП (оцінка 4 бали і нижче) при відсутності біологічної зрілості шийки матки (після 30 тижнів вагітності).
ПРОФІЛАКТИКА ТА ЛІКУВАННЯ - своєчасно виявити фактори ризику виникнення цього ускладнення, що дозволить зменшити вірогідність несприятливої їх дії на фетоплацентарну систему, а також проводити динамічний нагляд за пацієнтами групи ризику по виникненню ЗРП. Роз’яснювати вагітним необхідність суворого дотримання режиму дня і особливостей раціонального харчування (дієта з підвищеним вмістом білків – риба, м’ясо, бобові продукти, яйця); - відмова від шкідливих звичок (тютютнопаління, вживання алкоголю, тощо); - підвищувати психологічну адаптацію вагітних за участю психолога в групах вагітних з високим стресогенним навантаженням і низькою стресостійкістю та своєчасно виявляти акушерські ускладнення і екстрагенітальні захворювання і госпіталізувати цих вагітних для проведення стаціонарного лікування; Протягом останніх років для лікування І ступеня ЗРП з успіхом застосовується Солкосерил – хімічно і біологічно стандартизований, апірогенний і не- антигенний гемодіалізат і ультрафільтрат з крові молочних телят. Препарат стимулює аеробний гліколіз та окислювальне фосфорилювання, підвищує утилізацію глюкози і транспорт кисню в тканини при гіпоксії і порушеннях обміну речовин, позитивно діє на стан центрального та периферичного кровообігу, усуває гіпоперфузію плаценти. Гальмуючи агрегацію еритроцитів та тромбоцитів, покращує процеси мікрогемоциркуляції, в тому числі кровотік в плодовій частині плаценти. Одночасне збільшення утилізації глюкози забезпечує швидке відновлення показників фізичного розвитку плода. Встановлено, що під впливом солкосерилу у вагітних зростає продукція гормонів фетоплацентарного комплексу, покращується ангіогенез. Призначають по 2 мл внутрішньм’язево 2 рази на добу або внутрішньовенно крапельно по 5 мл на 200 мл 5% розчину глюкози 1 раз на добу. Тривалість лікування становить в середньому 10-14 днів. Слід відмітити, що більш важливу роль в наслідках вагітності при 2 та 3 ступені ЗРП відіграє не сам метод терапії даного ускладнення, а раціональна тактика ведення вагітності, вибір оптимального терміну і способу розродження. Особливості адаптації новонароджених. Для дітей з затримкою розвитку плода характерним є лабільно-виснажений тип компенсаторно-пристосовних реакцій та висока реактивність, коли на перехід в нове середовище вони відповідають максимальними реакціями з боку серцево-судинної та дихальної систем. В зв’язку з високою виснаженістю період спаду починається раніше звичайного і продовжується значно довше. У таких дітей значно виражений транзиторний імунодефіцит. Прогноз їх подальшого розвитку значною мірою визначається формою і тяжкістю ЗРП. Такі діти після виписки потребують диспансерного нагляду і при необхідності проведення відповідних коригуючих заходів. - У разі хронічної ПН на тлі різноманітної патології можуть спостерігатися обидва типи СЗРП, однак найчастіше трапляється асиметрична форма. Плід, розвиток якого відбувається в умовах недостатньої плацентарної перфузії, значно більше зазнає гіпоксичних уражень життєво важливих органів та ризику травматизації в пологах. Діти від матерів, які мають прояви ПН, належать до групи ризику перинатальної захворюваності та смертності. У даних новонароджених, зазвичай, порушені процеси адаптації, а також спостерігається висока частота уражень ЦНС. У 65% новонароджених спостерігаються різноманітні перинатальні ураження: - гіпоксія плода в пологах, яка в подальшому виявляється у вигляді порушень мозкового кровообігу гіпоксично-травматичного ґенезу; - гіпотрофія (у 20% новонароджених); - вади розвитку: дисплазія кульшових суглобів, кривошия, вади серця та ін.; - зниження м’язового тонусу та пригнічення фізіологічних рефлексів; - синдром дихальних розладів, пневмонія; - часті гострі респіраторні вірусні інфекції, кишкові розлади. У дітей, що народились з СЗРП, з раннього віку спостерігаються патологічні особливості нервової системи, яким властиво поєднання декількох неврологічних синдромів, ранні прояви та тривалий перебіг синдрому рухових порушень. Під час вибору тактики ведення вагітності необхідно враховувати ступінь гемодинамічних порушень у плаценті (табл. 2). Таблиця 4. Ступені гемодинамічних порушень (О.Н.Аржанова и соавт., 2000)
Відображенням порушень захисної функції плаценти у разі послаблення плацентарного бар’єру є інфікування плода патогенними мікроорганізмами, які потрапляють через плаценту. Можливе також проникнення через плацентарний бар’єр різноманітних токсичних речовин, що також викликають ураження плода. Зміна синтетичної функції плаценти супроводжується дисбалансом рівня плацентарних гормонів та зниженням синтезу білків, що виявляється СЗРП, гіпоксією, патологією скоротливої діяльності матки під час вагітності та в пологах (тривала загроза переривання вагітності, передчасні пологи, аномалії пологової діяльності). Тривале та часте підвищення тонусу міометрію спричиняє зниження артеріального надходження крові до плаценти й викликає венозний застій. Гемодинамічні порушення зменшують газообмін між організмом матері та плода, що перешкоджає надходженню до плода кисню, поживних речовин, виведенню продуктів метаболізму, сприяє прогресуванню гіпоксії плода. Порушення ендокринної функції плаценти може призводити й до переношування вагітності. Зниження гормональної активності плаценти зумовлює порушення функції піхвового епітелію, створює сприятливі умови для розвитку інфекції, загострення або виникнення запальних захворювань урогенітального тракту. На тлі розладів видільної функції плаценти та плодових оболонок спостерігається патологічна кількість навколоплідних вод, частіше маловоддя, а у разі таких патологічних станів, як цукровий діабет, набрякова форма гемолітичної хвороби плода, внутрішньоутробне інфікування – багатоводдя. Таким чином, найтиповими клінічними проявами хронічної ПН є: - гіпоксія плода; - затримка розвитку плода; - загроза переривання вагітності; - переношування вагітності; - багато- або маловоддя. На початковому етапі розвитку ПН перераховані клінічні ознаки можуть бути слабовираженими або відсутніми. Тому великого значення набувають методи лабораторного та інструментального динамічного контролю за станом ФПК у групі високого ризику розвитку ПН. Домінантне положення в клінічній картині можуть займати ознаки основного захворювання або ускладнення, під час якого розвилась ПН. Ступінь вираженості ПН і порушення компенсаторно-пристосовних механізмів перебувають у прямій залежності від тяжкості основного захворювання та тривалості його перебігу. Найтяжчий перебіг ПН набуває у разі появи патологічних ознак в термін вагітності до 30 тижнів.
Діагностика Для сприятливого закінчення вагітності та пологів для матері та плода важливим є своєчасна діагностика ПН. Оскільки спільним для ПН є порушення фето-плацентарного та матково-плацентарного кровообігу та наявність при цьому гіпоксії всі засоби ранньої діагностики ПН мають ґрунтуватися на діагностиці ступеня гіпоксії та пов’язаних з нею ускладнень. Діагноз ПН виставляється на підставі результатів комплексного обстеження вагітних, даних ретельно зібраного анамнезу з урахуванням умов життя і праці, шкідливих звичок, екстрагенітальних захворювань і ускладнень вагітності. Найбільш інформативними методами діагностики ПН є: А. Визначення ступеня та характеру змін у плаценті. 1. Гормональні дослідження. Гормональні методи діагностики ПН полягають у виявленні рівня гормонів у навколоплодових водах, крові та сечі вагітних. Гормонального дослідження потребують не менше 20% вагітних. До них належать вагітні з гіпертензивним синдромом, раннім та пізнім гестозом, з обтяженим акушерсько-гінекологічним анамнезом, невиношуванням, пухлинами матки, вадами її розвитку. Доцільніше призначити динамічне спостереження за комплексом гормонів у ФПК: - плацентарний лактоген (ПЛ) та хоріонічний гонадотропін (ХГ) визначаються для діагностики стану синцитіотрофобласту плаценти; - естрогени (естрадіол (Е2) та естріол (Е3) – для комплексної оцінки функціонування ФПК; - прогестерон (Пг) – стероїдний гормон, який синтезується жовтим тілом яєчника, а потім плацентою після її формування. Даний гормон є протектором вагітності, головна його функція – підтримка нормотонусу маткової мускулатури. Рівень Пг протягом вагітності має підвищуватися. Прогестеронова недостатність на ранніх термінах вагітності вказує на загрозу переривання вагітності. Пг визначається для оцінки стану системи мати-плацента. Початкова ПН супроводжується зниженням лише плацентарних гормонів (ХГ, ПЛ, Пг). Хронічна ПН з СЗРП характеризується зниженням як плацентарних, так і фетальних (естрогени) показників на 30-50% від норми. Тяжка ФПН, яка характеризується антенатальною загибеллю плода, супроводжується зниженням гормональних показників на 80-90% та підвищенням рівня альфа-фетопротеїну (а-ФП). Для діагностики ПН визначають також естріоловий індекс (співвідношення кількості гормону в плазмі крові та сечі). Якщо ПН прогресує, індекс знижується. У ранні терміни вагітності найінформативнішим показником є концентрація ХГ у крові матері. Визначення ХГ призначають у разі підозри на вагітність, що не розвивається, та у разі загрози переривання вагітності. У даних випадках спостерігається значне зниження рівня ХГ та паралельне зниження рівня Пг в крові матері, зумовлене порушенням гормональної активності жовтого тіла вагітності. Стан плаценти в другій половині вагітності характеризує рівень Пг в крові. 2.
Вивчення
матково-плацентарного кровообігу за допомогою динамічної 3. Визначення в крові активності ферментів – окситоцинази та термостабільної лужної фосфатази. 4. Ультразвукове сканування (УЗС) – локалізація плаценти, її структура та розміри. Вказаний метод дає змогу виявити наявність кальцинозу, інфарктів, кист плаценти, розширення міжворсинчастого простору. У І триместрі вагітності несприятливими УЗ-ознаками є: - низьке прикріплення плідного яйця та відставання його розмірів від гестаційного терміну; - нечітка візуалізація ембріону; - наявність ділянок відшарування хоріону; - ознаки розширення міжворсинчастого простору, варикозне розширення навколоматкових вен; - сегментарні скорочення стінки матки. Поява III ступеня зрілості плаценти до 38 тижнів вагітності свідчить про передчасне її старіння та є ознакою ПН.  Рис. 5. Плацента в терміні 37-38 тиж. з кальцинатами та дольчастою будовою.
5. Доплерометричне дослідження дає змогу отримати дані про порушення маткового та фето-плацентарного кровообігу. Порушення циркуляції в системі мати-плацента-плід характеризується станом судинної резистентності в маткових артеріях, артерії пуповини та середній мозковій артерії плода. У разі необхідності вимірюють криві швидкостей кровотоку в досліджуваній судині. Для оцінки кривих швидкостей кровотоку розраховують наступні показники судинного опору: індекс резистентності, систоло-диастолічне відношення, пульсаційний індекс та цереброплацентарне відношення – відношення індексу резистентності середньої мозкової артерії до індексу резистентності в артерії пуповини. Б. Визначення стану плода та ФПК. 1. Визначення висоти стояння дна матки та обводу живота. Відставання розмірів матки на 20 мм і більше в терміни вагітності до 32-33 тижнів свідчить про наявність СЗРП. 2. Визначення розмірів плода за допомогою УЗС. Визначають: БПР голівки плода, діаметр грудної клітки та живота. Вірогідною ознакою СЗРП є невідповідність в 2 тижні й більше БПР голівки плода фактичному терміну вагітності, а також порушення відповідності між розмірами голівки та тулубу плода. 3. Вивчення дихальної активності плода за допомогою біофізичного профілю плода (БПП). Для аналізу дихальної активності плода використовують наступні показники: індекс дихальних рухів плода, частота дихальних рухів, середня тривалість епізоду дихальних рухів та середнє число дихальних рухів за епізод. Тривалість дослідження має становити не менше 30 хвилин. Відсутність дихальних рухів плода розцінюється як погана прогностична ознака. 4. Вивчення рухової активності плода за допомогою БПП. У нормі плід виконує від 5 і більше рухів за 30 хвилин. Підвищення загальної рухової активності плода розцінюють як компенсаторну реакцію, а сповільнення є несприятливою ознакою. 5. Оцінка серцевої діяльності плода за допомогою КТГ. Під час аналізу КТГ враховують базальну частоту серцевих скорочень (ЧСС), варіабельність ритму (частота та амплітуда осциляцій), наявність акцелерацій та децелерацій. До патологічних станів належать монотонність ритму, низькоіндулюючий ритм, аритмія, наявність децелерацій. Несприятливим для плода є оцінка КТГ за шкалою Фішера 6 балів і нижче. В. Функціональні проби для вивчення стану плода: дозоване фізичне навантаження, термічне подразнення шкіри живота, введення вазоактивних речовин, окситоциновий (стресовий) тест. Вказані діагностичні заходи дають змогу виділити компенсовану, субкомпенсовану та декомпенсовану форми ПН. За даними доплерометрії у разі компенсованої ПН відсутні порушення матково-плацентарного та плодово-пуповинного кровотоку на тлі дикротичної виїмки, що реєструється в діастолу під час вивчення кривої кровотоку в маткових артеріях. Для плацентографії характерна наявність ознак передчасного старіння плаценти. Симпато-вагальний баланс свідчить про перевагу адренергічних впливів на гемодинаміку плода. Оцінка БПП становить 8-12 балів, що відображає нормо токсичний стан. Для субкомпенсованої форми ПН характерні початкові ознаки гіпоксії (оцінка БПП 6-7 балів), СЗРП І ступеня, зменшення симпато-вагального балансу. Доплерометрія демонструє компенсаторне підвищення кровотоку в середній мозковій артерії плода та порушення гемоциркуляції в матково-плацентарному контурі кровообігу. Декомпенсована форма ПН характеризується тяжкою гіпоксією плода (оцінка БПП нижче 6 балів), СЗРП ІІ-ІІІ ступеня, критичним станом плодово-пуповинного кровотоку (відсутність діастолічного компоненту або реверсний кровотік). Гемодинаміка в судинах пуповини визначається скоротливою функцією міокарду плода та опором судин плодової частини плаценти. До початкових ознак гіпоксії плода належать: - тахікардія (більше 160 ударів за хвилину); - зниження або підвищення варіабельності ритму (аритмія), низькоіндулюючий тип кривої, нетривала монотонність ритму; - послаблення реакції на функціональні проби; - ранні децелерації у відповідь на скорочення матки. До важливих ознак гіпоксії належать: - брадикардія (менше 100 ударів за хвилину); - монотонність ритму; - відсутність або парадоксальність реакції на функціональні проби; - пізні децелерації.
Таблиця 5. Алгоритм ведення вагітних у залежності від форми ФПН та результатів комплексної діагностики (Сидорова І.С., Макаров І.О., 2000)
Особливості розродження вагітних з плацентарною недостатністю ПН є основною причиною гіпоксії плода та народження дітей з порушеннями мозкового кровообігу. Тому вибір оптимальних термінів та методу родорозрішення жінок з цією патологією дає змогу істотно знизити перинатальні втрати. Хронічна гіпоксія, порушення матково-плацентарного та плодово-плацентарного кровотоку, показників БПП є сприятливим фоном для зниження компенсаторно-пристосовних реакцій плода та розвитку тяжких перинатальних уражень мозку в процесі пологів. Порушення функціональних зв’язків у системі мати-плацента-плід, які притаманні ПН, сприяють розвитку патології скоротливої діяльності матки в пологах (патологічного прелімінарного періоду, несвоєчасного вилиття навколоплідних вод, слабкості та дискоординованої пологової діяльності). Швидкий та стрімкий темп пологів також є несприятливим для плода, що розвивається в умовах тривалої гіпоксії. Тому під час складання плану ведення пологів важливо мати повну інформацію про стан плацентарного кровотоку та здатність плода до компенсаторних реакцій. Для цього доцільно вагітну з групи ризику розвитку ПН госпіталізувати перед пологами в акушерський стаціонар для вибору оптимальної тактики родорозрішення. Госпіталізація особливо показана вагітним, що страждають на невиношування, пізній гестоз, тяжку екстрагенітальну патологію, СЗРП, що мають обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез, жінкам зрілого віку, що народжують уперше. У процесі лікування ПН необхідно проводити динамічне спостереження за станом плода, використовуючи методи КТГ, ультразвукової фетометрії та доплерометрії кровотоку в судинах плаценти через кожні 7-10 днів. Відсутність позитивної динаміки показників фетометрії та/або доплерометрії після 10-добового курсу лікування ПН та гіпотрофії плода є показаннями до дострокового переривання вагітності. У разі сприятливої акушерської ситуації та задовільних показників стану плода (за даними УЗС, КТГ, доплерометрії, показниками функціональних проб) пологи можливо обережно почати вести природними пологовими шляхами. В пологах слід проводити моніторне спостереження за станом плода, адекватне знеболювання, профілактику гіпоксії плода. У пологах необхідно своєчасно діагностувати: - аномалії скоротливої діяльності матки; - гіпоксію плода; - слід своєчасно вирішити питання про родорозрішення шляхом операції кесарева розтину. У разі виявлення симптомів порушення життєдіяльності, плода та/або прогресування симптомів ПН у випадку відсутності готовності до пологів, у терміні вагітності більше 32 тижнів, СЗРП, у жінок зрілого віку, що народжують уперше, за наявності обтяженого акушерсько-гінекологічного анамнезу методом вибору для родорозрішення є операція кесарева розтину. Показанням для дострокового переривання вагітності в інтересах плода є порушення кровотоку в артерії пуповини (у терміні вагітності більше 32 тижнів). Планове абдомінальне родорозрішення у вагітних з хронічною ПН є резервом для зниження перинатальної захворюваності та смертності. Алгоритм ведення пологів (Сидорова І.С., Макаров І.О., 2000) Компенсована форма ПН: 1. Можливе ведення пологів природними пологовими шляхами. 2. У разі необхідності (слабкість пологової діяльності) можлива корекція скоротливої активності матки препаратами на основі простагландину Е2. 3. Регулярний аналіз результатів спостереження за реактивністю серцево-судинної системи (ССС) та рівнем її адаптаційно-компенсаторних можливостей через кожні 2 години, 4. Проведення відповідної терапії ПН. 5. Ризик прогресування ПН. Субкомпенсована форма ПН: 1. Можливе продовження ведення пологів природними пологовими шляхами у разі сприятливої акушерської ситуації. 2. Недоцільна корекція пологової діяльності утеротонічними препаратами. 3. Регулярний аналіз результатів спостереження за реактивністю ССС та рівнем її адаптаційно-компенсаторних можливостей щогодини. 4. Проведення інтенсивної терапії ПН. 5. Ризик прогресування ПН. 6. У разі необхідності або можливості корекції пологової діяльності утеротонічними препаратами рекомендується проведення попередньої доплерографії. 7. У процесі медикаментозної корекції пологової діяльності здійснюється: - ретельний постійний моніторний контроль за станом плода та скоротливою активністю матки з аналізом результатів що 20 хвилин; - посилення терапії, спрямованої на покращення оксигенації плода, інтенсифікацію матково-плацентарного та плодово-плацентарного кровотоку. 8. У разі погіршення стану роділлі та/або плода, виникнення диско ординації скоротливої активності матки, порушення біомеханізму пологів, виявлення ознак диспропорції розмірів голівки плода та тазу матері, відшарування плаценти вирішують питання про екстрене оперативне родорозрішення. Декомпенсована форма ПН: 1. Термінове оперативне родорозрішення. 2. Можливе продовження ведення пологів природними пологовими шляхами, якщо їх можливо завершити протягом 1 години у разі сприятливої акушерської ситуації; без корекції пологової діяльності; з постійним моніторним контролем за станом плода та скоротливою активністю матки; з проведенням інтенсивної терапії ПН. Критична форма ПН: 1. Термінове родорозрішення. Лікування плацентарної недостатності Профілактика та лікування ПН залежить від своєчасної діагностики та лікування супутніх захворювань та ускладнень вагітності. Повністю ліквідувати морфофункціональні зміни в системі мати-плацента-плід не можливо. Засоби терапії, що їх використовують, можуть сприяти стабілізації патологічного процесу та підтримці компенсаторно-пристосовних механізмів. Враховуючи різноманітність факторів, що спричиняють розвиток ПН, терапія цього ускладнення має носити комплексний характер та патогенетичну спрямованість. Мета лікування ПН: - оптимізація гомеостазу; - підтримка компенсаторно-пристосовних механізмів в системі мати-плацента-плід, що забезпечує можливість пролонгування вагітності; - підготовка до родорозрішення в оптимальні строки. Терапія ПН мас бути спрямована на: - покращення матково-плацентарного та фето-плацентарного кровообігу; - інтенсифікацію газообміну; - корекцію реологічних та коагуляційних властивостей крові; - ліквідацію гіповолемії та гіпопротеїнемії; - нормалізацію судинного тонусу та скоротливої активності матки; - посилення антиоксидантного захисту; - оптимізацію метаболічних та обмінних процесів. Стандартної схеми терапії ПН існувати не може внаслідок численних індивідуальних поєднань причинних факторів та патогенетичних механізмів. Підбір препаратів слід проводити індивідуально та диференційовано з урахуванням ступеня тяжкості та тривалості ПН, етіологічних факторів та патогенетичних механізмів, що лежать в основі даної патології. Терапію ПН розпочинають відразу після встановлення діагнозу та проводять у стаціонарі не менше 4-х тижнів з наступним її продовженням у жіночій консультації. Загальна тривалість терапії становить не менше 6-8 тижнів. Для оцінки ефективності терапії проводять динамічний контроль за допомогою клінічних, лабораторних та інструментальних методів дослідження. Умовою терапії ПН є дотримання вагітною відповідного режиму: повноцінний відпочинок не менше 10-12 годин на добу, ліквідація фізичних та емоціональних навантажень, раціональне збалансоване харчування. Невиношування вагітності є одним з основних факторів ризику розвитку ПН. Спід враховувати, що до невиношування вагітності та формування патології плаценти призводить комплекс несприятливих факторів. Тому лікування ПН буде ефективнішим, якщо його проводити з урахуванням причин, що спричиняють невиношування, та в періоди максимального росту та розвитку плода. У жінок з недостатністю функції яєчників у разі загрози переривання в І триместрі проводять гормонотерапію. У разі недостатнього рівня естрогенів, наявності ознак відшарування хоріону та кров’янистих виділень в ранні терміни рекомендовано проводити лікування низькими дозами естрогенів: 0,025-0,050 мг Мікрофоліну на добу в терміни 5-7 тижнів з поступовою відміною препарату. У разі низького базального рівня ХГ у І триместрі проводять терапію відповідними препаратами (Прегніл, Профазі) в дозі 500-1500 ОД 1-2 рази на тиждень до 12 тижнів вагітності. Для підтримки функції жовтого тіла призначають Прогестерон (1% 1-2 мл щодня або 2,5% 1 мл через день) до 12 тижнів вагітності, Утрожестан (200-400 мг на добу) до 36 тижнів вагітності включно. Одним з провідних патогенетичних механізмів розвитку ПН є порушення матковоплацентарного та фето-плацентарного кровообігу, що супроводжується патологічною зміною реологічних та коагуляційних властивостей крові (підвищення в’язкості крові, гіперкоагуляція, гіперагрегація еритроцитів та тромбоцитів), розладами мікроциркуляції та судинного тонусу, недостатністю артеріального кровообігу. Тому важливе місце в терапії ПН посідають препарати антиагрегантної дії, а також лікувальні заходи, що нормалізують судинний тонус. Препарати антиагрегантної та антикоагулянтної дії (Курантил, Пентоксифілін) покращують кровоток, реологічні та коагуляційні властивості крові, перфузію тканин, постачання їх киснем та поживними речовинами. Під впливом антиагрегантів інгібується дія циклооксигенази, знижується синтез тромбоксану, відновлюється порушений баланс в продукції простагландинів з пресорною та депресорною активністю. Курантил (Діпірідамол) є активатором аденілатциклази та інгібітором фосфодіестерази, збільшує вміст цАМФ і аденозину в клітинах гладких м’язів судин, що спричиняє їх дилятацію. Курантил запобігає агрегації тромбоцитів, їх адгезії, вивільнення активаторів агрегації, факторів згортання крові та вазоконстрикторів. Фібринолітична дія препарату зумовлена виділенням плазміногену зі стінки судин. Завдяки Курантилу покращується матковоплацентарний та фето-плацентарний кровоток (нормалізується венозний відтік з міжворсинчастого простору), зменшується гіпоксія плода, редукуються, морфофункціональні порушення в плаценті. Препарат призначають усередину в дозі 25 мг за 1 годину до їжі 2-3 рази на день. Курс терапії – 4-6 тижнів. Пентоксифілін викликає розширення судин, знижує периферичний судинний опір, посилює колатеральний кровообіг та капілярний кровоток, зменшує спастичне скорочення прекапілярних сфінктерів артеріол, знижує концентрацію фібриногену в плазмі, посилює фібриноліз, тим самим зменшує в’язкість крові та покращує її реологічні властивості. Під дією пентоксифіліну підвищується еластичність еритроцитів, він запобігає агрегацію. Препарат знижує продукцію тромбоксану та агрегацію тромбоцитів, підвищує протиагрегаційну активність ендотелію та продукцію простацикліну. У результаті його дії покращуються транспортна та гормональна функції плаценти, підвищується опір плода до гіпоксії. Пентоксифілін уводять у дозі 0,1 г 2% розчину (5 мл) у 400 мл інфузійного середовища протягом 1,5-3 годин, 2-3 рази на тиждень. Курс лікування – 2 тижні. Щоб запобігти симптома «обкрадання», використовують водне навантаження шляхом в/в крапельного введення 100-150 мл фізіологічного розчину NaCl протягом 30 хвилин. Відомо, що матково-плацентарний контур кровообігу створює єдину систему з судинним сплетінням міометрію. Погіршення дренажної функції матки в венозні колектори малого тазу супроводжується підвищенням тонусу ендометрію. У свою чергу, тривале підвищення базального тонусу міометрію погіршує венозний відтік, що створює хибне коло. Таким чином, використання венотоніків забезпечує ліквідацію порушень матково-плацентарної гемодинаміки, а також захист ендотеліальних елементів спіральних артеріол. З вищеозначеною метою можна використовувати препарат «Флєбодіа 600 мг», який поєднує властивості системного венотоніка та ангіопротектора. Препарат зменшує венозний застій завдяки підвищенню тонусу вен та зменшенню їх розтягнення (підвищує тропність норадреналіну до міоцитів вен), покращує мікроциркуляцію (підвищує резистентність капілярів та зменшує їх проникність), відновлює трофіку тканин, покращує лімфатичний дренаж, має протизапальну дію. «Флєбодіа 600 мг» підвищує вміст альфа-актину (скорочувального білка) у міоцитах вен, запобігає процесу дегенерації венозної стінки. Протизапальна дія препарату здійснюється за рахунок: - антикомплементарної активності; - гальмування вивільнення медіаторів запалення (простагландинів, лейкотриєнів); - зниження продукції медіаторів запалення (лейкотриєнів) шляхом блокування ліпооксигенази. В акушерстві «Флєбодіа 600 мг» використовують у вагітних з варикозом, у разі геморою вагітних та породіль, ПН тощо. У разі ПН препарат призначають по 600 мг (1 таблетка) 2 рази на добу до або під час їжі. Курс лікування – 3 тижні. Курс терапії слід повторити через місяць. Для корекції порушень мікроциркуляції рекомендоване також призначення малих доз Аспіріну по 60-80 мг на добу за один прийом. Курс терапії триває не менше 3-4-х тижнів або продовжується до 37 тижнів вагітності; аспірін в малих дозах знижує продукцію тромбоксанів, вибірково пригнічує тромбоцитарну циклооксигеназу, тим самим ліквідує дисбаланс між синтезом та вмістом простациклінів та тромбоксанів. Крім того, препарат знижує чутливість судин до ангіотензину II. У разі порушень коагуляційних властивостей крові, викликаних одночасною активацією плазмової та тромбоцитарної ланок гемостазу, доцільне призначення препаратів гепарину, враховуючи їхню здатність блокувати локальний тромбоз та запобігати генералізації процесу в усій системі мікро- та макроциркуляції. В останні роки в акушерській практиці використовують низькомолекулярні гепарини (НМГ): Фраксіпарин, Клексан, Фрагмін. Цим препаратам притаманна більш виражена протитромботична активність та менша побічна дія. НМГ не мають антитромбінової активності, не викликають гіпокоагуляції, не спричиняють імунних тромбозів. Нездатність проникнення НМГ через плацентарний бар’єр є ще однією перевагою на користь препаратів цієї групи в акушерстві. Фраксіпарин уводять підшкірно 0,3 мл 1-2 рази на день, Клексан 0,2 чи 0,4 мл 1 раз на день, Фрагмін – по 2500 МО 1 раз на день. Для корекції гемодинамічних порушень під час ПН призначають антагоністи кальцію (Верапаміл, Коринфар), які знижують периферичний судинний опір та діастолічний артеріальний тиск, покращують перфузію життєво важливих органів, нормалізують скоротливу діяльність міокарду, мають гіпотензивну дію, розширюють судини нирок. Коринфар призначають усередину по 10 мг 2 рази на добу протягом 2-3 тижнів, верапаміл – по 80 мг 2 рази на добу протягом.2-3 тижнів. Як засоби, що розширюють судини, використовують Еуфілін та Но-шпу. Еуфілін вводять у вигляді 2,4% розчину по 5 мл в/в крапельно в 250 мл 5% глюкози або струйно повільно в 20-40 мл 20% глюкози. Но-шпу призначають усередину по 0,04 г (1 таблетка) 2-3 рази на добу, а також в/м або в/в по 2 мл 2% розчину. Тривалість курсу терапії 2-3 тижні. У разі гіпертензивних станів, що супроводжуються порушенням кровообігу в плаценті та відставанням розвитку плода, ефективно використовувати Клофелін у поєднанні з актовегіном та антиагрегантами. Актовегін – високоочищений гемодіалізат, отриманий методом ультрафільтрації з крові телят. Компоненти, що входять до складу препарату, становлять основу плазми крові і забезпечують збільшення доставки та використання кисню й глюкози в тканинах, які перебувають у стані кисневого голодування. Цей засіб, що поліпшує перфузію та доставку кисню до тканин, показники центральної гемодинаміки (збільшує хвилинний об’єм крові, прилив крові до матки, поліпшує матково-плацентарний кровоток та оксигенацію крові, що надходить до плода), поліпшує кровоток у плодовій частині плаценти та сприяє збільшенню маси тіла плода, що зумовлено інсуліноподібною дією. Актовегін застосовують перорально та у вигляді інфузії. Для лікування ПН та СЗРП у жінок з гіпертензивними порушеннями актовегін призначають в/в крапельно в дозі 160-200 мг (4-5 мл) на 5% розчині глюкози. Спосіб введення та дози Клофеліну визначають з урахуванням ступеня артеріальної гіпертензії (в/в крапельне введення 1 мл 0,01% розчину або пероральний прийом препарату 2-3 рази на добу). З метою профілактики ПН у вагітних, що страждають на гіпертонічну хворобу, лікування проводять тривало, призначаючи препарати перорально в дозах: Клофелін – 0,075-0,15 мг 2-3 рази на добу, Актовегін-драже – 200 мг 1-2 рази на добу. Курс лікування Актовегіном слід розпочинати до завершення процесів формування плаценти, тобто до 16 тижнів вагітності, потім в 22-24 та 32-36 тижнів. У курсі терапії ПН обов’язкове призначення препаратів токолітичної дії (в-миметики), до яких належать Партусистен та Гініпрал. Ці препарати здатні розслабляти маткову мускулатуру (впливаючи на в-рецептори), розширювати судини, знижувати їхню резистентність. Для запобігання перерозподілу крові в організмі матері та зменшення оксигенації плода – миметики рекомендують поєднувати з кардіотонічними засобами та водним навантаженням. Партусистен у дозі 0,5 мг розводять в 250 мл 5% розчину глюкози, вводять в/в крапельно зі швидкістю 20-30 крапель за хвилину протягом 3-4 годин; тривалість курсу терапії становить 1-2 тижні. Гініпрал також вводять в/в крапельно в дозі 0,025 мг (5 мл) в 400 мл 5% розчину глюкози або ізотонічного розчину натрію хлориду. Всередину препарат призначають по 0,5 мг. Прогресування гіпоксії плода відбувається на тлі перекисного окислення ліпідів, утворення та накопичення продуктів пероксидації, які пошкоджують мітохондріальні та клітинні мембрани. Активація даного процесу зумовлена послабленням механізмів антиоксидантного захисту. Важливе значення в терапії ПН має нормалізація антиоксидантного захисту, що має позитивний вплив на транспортну функцію плаценти. Вітамін Е (токоферол) – природний антиоксидант, який гальмує процеси перекисного окислення ліпідів, бере участь в синтезі білків, тканинному диханні, сприяє нормалізації функції клітинних мембран. Препарат призначають усередину 1 раз на добу по 200 мг протягом 10-14 днів. Аскорбінова кислота (вітамін С) бере участь у регуляції окислювально-відновлювальних реакцій, вуглеводного обміну, сприяє регенерації тканин, утворенню стероїдних гормонів, має значний вплив на нормалізацію проникності судинної стінки, покращує дихальну та метаболічну функції плаценти. Аскорбінову кислоту призначають усередину по 0,1-0,3 г 3 рази на добу або в/в з глюкозою по 5 мл протягом 10-14 днів. Враховуючи важливу дезінтоксикаційну функцію печінки, а також її роль в продукції білків та прокоагулянтів, в комплексній терапії ПН доцільно використовувати гепатопротектори, серед яких слід виділити Есенціале. Препарат покращує перебіг ферментативних реакцій, функцію печінки, мікроциркуляцію. Під його впливом в плаценті нормалізуються процеси ліпідного обміну, біосинтезу циклічних нуклеотидів, білків та інших речовин. Препарат сприяє стабілізації клітинних мембран, покращує метаболізм та регенерацію гепатоцитів. Есенціале (5 мл) вводять с 5% розчином глюкози (200 мл) в/в крапельно. Есенціале форте призначають всередину по 2 капсули 3 рази на добу під час їжі протягом, 4-х тижнів. З метою профілактики та лікування ПН в комплексі терапії доцільно призначати Хофітол. Препарат Хофітол є екстрактом із соку свіжих листків артишоку посівного, який містить аскорбінову, кафеолову та хінну кислоти, фенольну сполуку цинарину, мікроелементи залізо, фосфор, манган, каротин, вітаміни В1 і В2, інсулін, а також флавоноїди і сесквітерпенлактон. Завдяки своєму хімічному складу препарат нормалізує проникність судинної стінки, має сечогінну, жовчогінну, гіпохолестеринемічну, гіполіпідемічну, гепатопротекторну та антиоксидантну дії. За рахунок холеретичного посилення елімінації та зниження внутрішньопечінкового синтезу холестерину Хофітол запобігає внутрішньопечінковому холестазу. Хофітол знижує вміст сечовини в крові, що підвищує фільтраційну функцію нирок. Препарат сприяє нормалізації стану тіолдисульфідної системи і збільшенню вмісту сульфгідрильних груп, утворенню НАДФ Н2, що свідчить про посилення синтезу білка. Стабілізуючи мембрани гепатоцитів, захищає їх і посилює антитоксичну функцію печінки, зменшує токсикометаболічний вплив на головний мозок, поліпшує вуглеводний і жировий обмін. Препарат слід призначати по 2-3 таблетки тричі на добу упродовж 3-4 тижнів або по 5-10 мл парентерально двічі на добу впродовж 10 діб. У вагітних з гестаційним пієлонефритом, раннім та пізнім гестозом, багатоводдям, хронічними запальними процесами, які належать до групи високого ризику розвитку ПН, доцільне використання Канефрону. Канефрон – комбінований препарат рослинного походження, в склад якого входять трава золототисячника, корінь любистка звичайного, листя розмарину. Активні речовини препарату мають протизапальну, спазмолітичну, сечогінну, вазодилатуючу, актибактеріальну дію, завдяки чому покращується матково-плацентарний кровотік. Канефрон приймають по 50 крапель або по 2 драже тричі на добу впродовж 14-21 діб. Невід’ємною частиною комплексу терапевтичних заходів є використання препаратів, які спрямовані на покращення метаболічних та біоенергетичних процесів, що також сприяє покращенню гемодинаміки, газообміну. Вітамін В6 активно бере участь в синтезі та обміні амінокислот, в процесах жирового обміну, позитивно впливає на функцію центральної та периферичної нервової системи. Препарат уводять в/м по 1-2 мл 5% розчину через день протягом 10-12 днів. Кокарбоксилаза покращує регуляцію вуглеводного обміну, сприяє збереженню гликогену в печінці, активізує аеробні процеси обміну. Препарат вводять в/в в кількості 0,1 г у поєднанні з розчином глюкози протягом 2-х тижнів. У paзі метаболічної фоpми ПН доцільне призначення біологічно активної добавки Янтарин, яка покращує метаболічні процеси за рахунок участі у реакціях циклу Кребса. Янтарин призначають по 1 таблетці тричі на добу, протягом 10 днів у I, II та III триместрах вагітності. До комплексу терапевтичних заходів слід включати Фолієву кислоту, яка бере участь в утворенні гему, стимулює обмінні процеси, бере участь в синтезі амінокислот та нуклеїнових кислот, сприятливо впливає на метаболічну функцію плаценти та стан плода. Фолієву кислоту призначають усередину по 400 мкг на добу протягом 3-4-х тижнів. Для зменшення гіпоксії доцільно призначати Цитохром С, який є каталізатором клітинного дихання, стимулює окислювальні реакції та обмінні процеси. Препарат уводять в/в по 15 мг 1-2 рази на добу. Курс – 3 тижні. У комплексі метаболічної терапії рекомендоване також використання комбінованих полівітамінних препаратів, які містять макро- та мікроелементи (Матерна, Пренатал, Прегнавіт). У розвитку ПН особливе місце займає недостатність енергетичного забезпечення тканинного метаболізму, що зумовлено порушенням обміну вуглеводів та ліпідів. Для нормалізації ліпідного обміну, запобігання атеросклеротичного ураження судин та покращення реологічних властивостей крові використовують ліпостабіл, який містить «есенциальні» фосфоліпіди. Препарат вводять в/в по 10 мл з 10 мл 20% розчину глюкози щодня протягом 2-4-х тижнів. Проведення медикаментозної терапії можливе лише у разі компенсованої та субкомпенсованої форми. У разі декомпенсованої форми ПН та крайніх її проявів єдиним методом є екстрене родорозрішення. У разі компенсованої та субкомпенсованої форм ПН призначають: - антиагреганти та венотоніки (Трентал, Курантил, Агапурін, Флєбодіа); - інфузійну терапію (Реополіглюкін з Тренталом, Глюкоза); - судиннорозширювальні препарати (Коринфар, Верапаміл, Но-шпа, Еуфілін); - препарати токолітичної дії (Партусистен, Гініпрал); - антиоксиданти (Вітамін Е, Аскорбінова кислота); - гепатопротектори (Хофітол, Есенціале); - препарати, які активізують метаболічні та біоенергетичні процеси (Актовегін, Вітамін В6, Кокарбоксилаза, Фолієва кислота, Метионін, Цитохром С, комбіновані полівітамінні препарати). Профілактика плацентарної недостатності Один з основних профілактичних заходів – раннє виявлення та взяття на облік вагітних групи ризику розвитку ПН. З початком вагітності слід правильно організувати режим для пацієнтки з повноцінним відпочинком, нічним сном не менше 8-10 годин, денним – протягом 2-х годин, а також перебуванням на свіжому повітрі 3-4 години. Важливе значення для здоров’я матері та правильного розвитку плода має раціональне збалансоване харчування. Харчування під час вагітності повинно бути дрібним в 5-6 прийомів невеликими порціями. Особливу увагу слід приділяти вживанню достатньої кількості білків (добова потреба становить 1,3-1,5 г/кг маси). У раціоні харчування має бути не менше 50% білків тваринного походження. Необхідна енергетична цінність харчування для вагітної становить 2500 ккал в день. Енергетичні потреби під час вагітності перекриваються за рахунок жирів та вуглеводів. Потреба в жирах в добовому раціоні харчування становить 80-90 г; перевагу слід надавати жирам, які мають поліненасичені жирні кислоти, що є попередниками синтезу ендогенних простагландинів. Потреба у вуглеводах в середньому становить 400 г на добу. Найбільш раціональне введення до харчового раціону каш (крупи, крім манної), овочів, фруктів, соків. Під час вагітності потреба в залізі підвищена. Рівень заліза у вагітної може бути знижений внаслідок залізодефіцитної анемії. Вагітній необхідно 40-60 мг заліза на добу, що поповнюється за рахунок вживання продуктів з печінки, яблук, чорної смородини. Кількість рідини для профілактики гіповолемії має становити 1-1,5 л; рекомендоване вживання концентрованих компотів з сухофруктів, морсів. Потребу у вітамінах не завжди вдається компенсувати тільки за рахунок харчування. У перші 3 місяці потрібен додатковий прийом вітамінів А та С для забезпечення синтезу біологічно активних речовин в хоріоні. Профілактичні заходи з використанням медикаментозних препаратів у вагітних групи ризику доцільно проводити в 14-16 та 28-34 тижні. Тривалість кожного з курсів має становити не менше 6-8 тижнів. Проведення профілактичної медикаментозної терапії з початком II триместру зумовлене тим, що в дані терміни вагітності відбувається найінтенсивніший рост плода та плаценти, що потребує адекватного кровопостачання та максимального енергетичного забезпечення. У вагітних групи ризику вже з цього терміну починає формуватися хронічна ПН і особливо гостро виявляються ознаки дезадаптації. Медикаментозна профілактика посилює компенсаторно-пристосовні реакції матері та плода, попереджає дисциркуляторні порушення матково-плацентарного і плодово-плацентарного кровообігу та морфологічні порушення в плаценті. Для покращення матково-плацентарної гемодинаміки, реологічних та коагуляційних властивостей крові, інтенсифікації перфузії тканин, постачання їх киснем в комплексі профілактичної терапії використовують: - Трентал – 100 мг 3 рази або 200 мг 2 рази на добу після їжі; - Курантил – 25 мг за 1 годину до їжі 2 рази на добу; - Флєбодіа 600 мг – 1 таблетка (600 мг) на добу до або під час їжі; - Аспірін – 80 мг на добу; - Актовегін-драже – 200 мг 1 раз на добу; - Хофітол – по 2-3 таблетки 3 рази на добу; - Канефрон – по 50 крапель 3 рази на добу. Оптимізацію гемодинаміки та газообміну забезпечують за рахунок використання судиннорозширювальних препаратів та спазмолітиків, особливо у вагітних з артеріальною гіпертензією. З цією метою призначають Коринфар по 10 мг 2 рази на добу, Верапаміл по 80 мг 2 рази на добу, Еуфілін по 0,15 г 2 рази на добу, Но-шпу по 0,04 г 2-3 рази на добу. Для забезпечення достатнього антиоксидантного захисту та підтримки функції клітинних мембран використовують Вітамін Е по 100-200 мг на добу, Аскорбінову кислоту по 0,1 г 3 рази на добу. З метою підтримки функції печінки доцільно використовувати Хофітол по 2 таблетки 3 рази на день або Есенціале форте по 2 капсули 3 рази на добу під час їжі. Для профілактичної стимуляції енергетичних та обмінних процесів призначають вітамін В6 в/м по 1-2 мл 5% розчину через день, Фолієву кислоту по 400 мкг на добу, комбіновані полівітамінні препарати (Матерна, Пренатал, Прегнавіт). Невід’ємною частиною профілактичних заходів є визначення їх ефективності, оцінка розвитку вагітності, формування плаценти, росту та розвитку плода на підставі результатів ультразвукового та лабораторного скринінгу. Під час обстеження в І триместрі вагітності (під час першого відвідування жіночої консультації) у жінок групи високого ризику підтверджують наявність вагітності, уточнюють термін вагітності, визначають відповідність розмірів плідного яйця та плода терміну гестації, місце імплантації плідного яйця, локалізацію плаценти, ознаки загрози переривання вагітності, істміко-цервікальної недостатності, патологію матки та додатків, уточнюють необхідність проведення інвазивних методів діагностики. Під час наступного обстеження, в терміни від 16 до 24 тижнів, визначають відповідність розмірів плода гестаційному терміну, виявляють ранні форми СЗРП, можливі вади розвитку плода, локалізацію плаценти, ознаки загрози переривання вагітності. На третьому етапі обстеження, в терміни 32-36 тижнів, підтверджують наявність прогресуючої вагітності, визначають відповідність біометричних показників плода стандартним для даного терміну вагітності з метою діагностики СЗРП, положення та передлежання плода, вроджені вади розвитку, локалізацію, розміри, структуру та ступінь зрілості плаценти, відповідність її гестаційному терміну. Оцінюють стан ФПК, матково-плацентарного та плодово-плацентарного кровотоку, проводять КТГ. У термін вагітності 37 тижнів визначають положення та передлежання плода; його передбачувану масу, за показаннями повторюють функціональну оцінку стану ФПК та доплерографію. Вагітну спід своєчасно госпіталізувати до акушерського стаціонару для підготовки організму до пологів та вирішення питання про метод розродження. Список літератури 1. Аржанова О.Н., Кошелева Н.Г., Ковалева Т.Г., Громыко Г.Л., Тышкевич О.В. Плацентарная недостаточность: диагностика и лечение: Учебное пособие. - СПб.: Нордмед-Издат, 2000. - 32 с. 2. Грищенко О.В., Лахно І.В., Ткачов А.Є. Нові можливості фармакологічної корекції порушень кровообігу у фетоплацентарній системі. Харків: Торнадо, 2002. - 42 с. 3. Медведев М.В., Юдина Е.В. Задержка внутриутробного развития плода. - М., 1998. - 205 с. 4. Милованов А.П. Патология системи мать-плацента-плод: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1999. - 448 с. 5. Паращук Ю.С., Грищенко О.В., Лахно И.В. и др. Ведение беременности и родов при фетоплацентарной недостаточности. - Харьков: Торнадо, 2001. - 116 с. 6. Савельева Г.М., Федорова М.В., Клименко П.А., Сичинава Л.Г. Плацентарная недостаточность. - М.: Медицина, 1991. - 271 с. 7. Сидорова И.С., Макаров И.О. Фетоплацентарная недостаточность. Клинико-диагностические аспекты. - М.: Знание-М, 2000. - 127 с. 8. Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., Медведев М.В. Ультразвуковая диагностика в акушерской клинике. - М.: Медицина, 1990. - 239 с. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
 |
|