Фонові захворювання жіночих статевих органів. Злоякісні пухлини жіночих статевих органів

              

ПЛАН  ЛЕКЦІЇ

•   Фактори ризику виникнення фонових захворювань шийки матки

•   Класифікація фонових захворювань

•   Клініка та діагностика фонових захворювань

•   Лікарська тактика при фонових захворюваннях

•   Злоякісні пухлини ЗСО

•   Рак вульви

•   Саркома ЗСО

•   Рак піхви

•   Саркома піхви

•   Рак шийки матки

•   Рак тіла матки

•   Рак яєчників

•   Висновки

          Цервікальні інтраепітеліальні неоплазії (ЦІН) -   патологічний процес, при якому спостерігається гіперплазія,проліферація, порушення дифференційовки, дозрівання і відторгнення клітин, що починається в перехідному метапластичному

   епітелії, що виражається в появі атипічних клітин на    тлі підвищеної проліферації базальних і парабазальных клітин.

          На IІ Міжнародному конгресі з патології шийки матки і кольпоскопії замість найменування "дисплазія" і "преінвазивна карцинома" запропонували використовувати для предраковых змін шийки матки термін "цервікальна і нтраепітеліальна неоплазія"

-  ЦІН   (СІ - Сегvісаl  іntraepthelіal neoplasіa) з виділенням 3 ступенів ваги.

ЦІН-1 - відповідає слабкої, ЦІН- ІІ- помірної, а ЦІН -ІІІ

-        важкої дисплазії і преінвазивної карциноми.

 

      Фактори ризику виникнення             
             фонових захворювань

  

•      ранній початок статевого життя;

•    велика кількість сексуальних партнерів;

•     часті статеві контакти з інфікованим партнером або    який мав  контакти з жінкою, що хворіє раком шийки матки;

•      наявність аногенітальних кондилом і інших захворювань, що передаються статевим шляхом (хламідіоз, генітальний герпес, гонорея, трихомоніаз, сифіліс, мікоплазмоз і т.п.);

•      наявність станів , що знижують імунітет (молодий вік,паління, зловживання алкоголем, вагітність, авітаміноз і інші соматичні захворювання);

•     обтяжений сімейний анамнез;

•     порушення гормонального статусу;

•     безплідність;

•     наявність вірусу папіломи людини - НР високого онкогенного ризику (16, 18, 45, 31, 33, 52, 58, 35, 59, 56, 39, 51, 73, 68 і бб тип).

 

Кольпоскопічна           класифікація           патологічних
процесів шейки матки (Коханевич Е.В., Ганина К.П.. Суменко
В.В., 1997).

І. Доброякісні (фонові) патологічні процеси.

1. Ектопія циліндричного епітелію:

•    а) дисгормональна;

•    б) посттравматична;

•    в) запальна;

2.Доброякісна     зона     трансформації     (зона     доброякісної метаплазії):

•    а) незакінчена зона трансформації;

•    б) закінчена зона трансформації.

3. Запальні процеси шийки матки:

•    а) екзоцервіцит;

•    б) ендоцервіцит;

4. Щира ерозія.

5. Доброякісні полиповидні утворення.

6. Ендометріоз шийки матки.

            ІІ. Передракові стани шийки матки.

1. Проста лейкоплакія.

2. Поля дисплазії:

•    а) багатошарового плоского епітелію;

•    б) метаплазированого циліндричного епітелію.

3. Папілярна  зона дисплазії:

•    а) багатошарового плоского епітелію;

•    б) метаплазованого циліндричного епітелію.

4. Предопухолева зона трансформації.

5. Кондиломи.

6. Передраковые поліпи.

 

      ІІІ. Преклінічний рак шийки матки.

1. Проліферуюча лейкоплакія.

2. Поля атипічного епітелію.

3. Папилярна зона атипічного епітелію,

4. Зона атипічної трансформації.

5. Зона атипічної васкуляризації.

        ІV Клінічно виражений рак.

1. Екзофітна форма,

2.Ендофітная форма.

3. Змішана форма.

 

              КЛІНІКА ТА ДІАГНОСТИКА

Комплексне обстеження при дисплазії шийки матки включає:

•    - клінічні;

•    - кольпоскопічні;

•    - цитологічні;

•    - морфологічні;

•    - 6актериоскопічні;

•    - бактеріологічні;

•    -молекулярно-біологічні - полімеразна  ланцюгова реакція (ПЛР);

•    - імуно-ферментний аналіз (ІФА)

 

             ЛІКУВАННЯ

•    Неспецифічна імунотерапія (віт. А,С,Е, метілурацил, декарис)

•    Антибактеріальна терапія вагіноза (тінідазол, діфлюкан,сумамед, ацикловір)

•    Місцеве лікування:

-     деструкція доброякісних процесів розчином Солковагіна

-     при дисплазії шийки матки –електрокоагуляція , діатермоконізація, кріотерапія, лазеровапоризація,радіохірургічний метод

Злоякісні пухлини ЖСО

В структурі онкологічної захворюваності пухлини ЖСО складають 20-23%.

В теперішній час захворюваність раком шийки матки має тенденцію до зниження, а раком тіла матки і яєчників - збільшується.

 

    Рак ЗСО розвівається на фоні передракових захворювань - лейкоплакія, кауроз. Частіше у жінок у віці 60-70 років з цукровим діабетом, опасистістю, ендокринними порушеннями.

Розрізняють форми:

•   Екзофітна;

•   Вузлова;

•   Виразкова;

•   Інфільтративна.

      Форми рака вульви.
а — екзофітна форма (ТЗN0М0);

б — ендофітна форма (ТЗМЗМО);
в — пухлина, що  развивається після хирургічного лікування рака вульви.

 

Ранні симптоми:

•    Свербіння, печія в області статевих органів.

•    Поява серозних і серозно-кров’янистих виділень. Попадання сечі викликає біль.

 

Міжнародна класифікація за системою TNM

•     T_is - преінвазивна карцинома;

•     T₀ - первинна пухлина не визначається;

•     T₁ - одиночна пухлина розміром до 2 см;

•     T₂ - одиночна пухлина розміром від 2 до 5 см;

•     T₃ - одиночна пухлина розміром > 5 см або пухлина любої величини з поширенням на піхву до 2 см, або задньопрохідний канал, або уретру. Багато пухлин в зоні до 10 см;

•     T₄ - одиночна пухлина любої величини з проростанням у піхву більше ніж на 2 см, або задньопрохідний канал з враженням слизової оболонки. Багато пухлин в зоні > 10 см;

•     N₀ - лімфатичні вузли не пальпуються;

•     N₁ -  рухомі лімфатичні вузли на стороні ураження;

•     N₂ -  рухомі лімфатичні вузли з протилежної сторони або з обох боків;

•     N₃ -  нерухомі лімфатичні вузли;

•     М₀ -  немає ознак віддалених метастазів;

•     М₁ -  є віддалені метастази.

 

Діагностика:

•   Мазки-відбитки (на цитологію);

•   Біопсія (гістологічне дослідження);

•   Радіонуклідна діагностика з Р³²;

•   Пряма рентгенолімфографія.

Лікування:

•   Променева і комбінована терапія.

 

Комбінована:

•   Променева і хірургічна (вульвектомія проводиться при T₁ N₀ М₀, T₁ N₁ М₀, T₂ N₀ М₀ )

         

Саркома ЗСО

    Стромальна злоякісна пухлина.

    Меланосаркома розвівається у любому віці на фоні пігментних плям або із епітелію, який містить пігмент.

    Провокуючий момент - травма.                   

    Метастазування - гематогенне.

    Клінічна картина - поява вузлів, які швидко збільшуються і покриваються виразками.

 

Лікування:

 

    хірургічне (розширена вульвектомія), потім променева терапія.

 

    Прогноз - несприятливий.

Злоякісні пухлини піхви

Рак піхви

    Складає 2,5% всіх злоякісних пухлин статевих органів. Частіше виникає у віці 40-60 років. Сприяти його розвитку може хронічна травма (песарії, випадіння матки, хронічна білотеча).

 

Форми раку піхви:

 

•   Сосочкова;

•   Виразкова;

•   Інфільтративна.

   

    По гістологічній будові частіше це плоскоклітинний зроговілий та незроговілий рак.

 

Ранні симптоми:

•   Білотеча;

•   Контактні кров'янисті виділення.

         

    При розростанні пухлини виникає її розпад, з'являється кровотеча, біль у лоні, крижах, порушення сечопуску, дефекації.

 

Міжнародна класифікація за системою TNM

•    T_is  - преінвазивна карцинома;

•    T_1а - пухлина у стінці піхви розміром до 2 см;

•    T_1в - пухлина розміром більше 2 см;

•    T₂  - пухлина інфільтрує парапіхвову клітковину, але не поширюється на стінку тазу;

•    T₃  - пухлина поширюється на стінку тазу;

•    T₄  - пухлина виходить за межі малого тазу або інфільтрує сечовий міхур, чи пряму кишку;

•    N₀  - лімфатичні вузли не пальпуються;

•    N₁  - є реґіонарні метастази (пальпуються);

•    М₀  - немає ознак віддалених метастазів;

•    М₁  - є віддалені метастази.

 

 

Лікування:

 

    променева терапія (рентгено- або телегамматерапія разом з внутрішньотканинним введенням радіоактивних препаратів).

   

 

Саркома піхви

    Зустрічається дуже рідко. У дітей має поліпозну форму, а у дорослих - у вигляді вузла або інфільтрату. У дітей виникає у віці до 3-х років і дуже злоякісна. Характеризується швидким ростом, розпадом, проростанням в сусідні органи.

Симптоми:

       Брудні, а потім кров'яні виділення із піхви. Під час огляду при вході у піхву знаходять поліпозні розростання, які кровоточать при дотику.

       У дорослих часто бувають метастази у реґіонарні лімфовузли та віддалені органи (легені).

Лікування:

     Сполучена променева терапія (рентгено- і радіотерапія).

         

    Хірургічне лікування

використовують при вузловій формі.

   

Прогноз - несприятливий.

 

Рак шийки матки

      Початкові форми протікають безсимптомно. Потім з'являється лімфорея і контактні кров’янисті виділення із піхви. Біль з'являється на пізніх стадіях. Коли пухлина проростає в сечовий міхур та пряму кишку, то порушується функція цих органів.

Діагностика:

•   Огляд в дзеркалах;

•   Кольпоскопія;

•   Цитологічне дослідження;

•   Гістологічне дослідження біоптатів;

•   Піхвове дослідження;

•   Ректальне дослідження;

•   Пряма лімфографія;

•   Тазова флебографія;

•   Пневмопельвіографія.

Для з'ясування поширення процесу на сусідні органи проводиться:

•   Цистоскопія;

•   Ректоскопія;

•   Газова пельвіографія;

•   Лімфографія;

•   Контрастна рентгенографія.

 

    Для виключення віддалених метастазів досліджуються печінка, легені, кістки.

Форми раку шийки матки:

Цитологічно:

    диференційовані (зрілі) і     недиференційовані (незрілі) форми плоскоклітинного і залозистого раку.

 

Клінічно:

•   Екзофітна;

•   Ендофітна;

•   Змішана.

Клінічні ознаки

     Консистенція пухлини щільна або різнорідна. Рельєф - бугристий або з виразками. При розташуванні пухлини в цервікальному каналі шийка матки стає щільною, гіпертрофованою і деформується (бочкоподібна). Шийка матки втрачає еластичність, кровоточить при дотику.

Міжнародна класифікація за системою TNM

0 стадія

•     T_is  - внутрішньоепітеліальний, преінвазивний рак;

•     T_1а - преклінічна інвазивна карцинома;

І стадія

•     T_1в - клінічно виражена інвазивна карцинома;

ІІ стадія

•     T_2а  - перехід на верхні 2/3 піхви, матку;

•     T_2в  - перехід на параметрій;

ІІІ стадія

•     T_3а - перехід на нижню третину піхви;

•     T_3в - перехід на стінку тазу;

•     T_4а - перехід на сечовий міхур, пряму кишку;

IV стадія

•     T_4в - перехід за межі малого тазу.

 

Лікування:

 

•   Хірургічний;

•   Комбінований;

•   Сполучений променевий

     Методи

    в залежності від ступеню поширення злоякісного процесу

 

      

      При преінвазивному раці в піхвовій частині матки (T_is) проводять діатермоконізацію шийки матки. При поширенні преінвазивного раку на стінку піхви і уретру - проводять екстирпацію матки з додатками. У хворих похилого віку - променеву терапію.

              

      При інвазивній формі (T_1а) в межах слизової оболонки і м'язового шару без метастазів проводять хірургічне лікування - розширену екстирпацію матки з додатками, з верхньою третиною піхви, параметральною клітковиною і реґіонарними метастазами (операція Вертгейма - Губарєва).

 

         ЕТАПИ  ОПЕРАЦІЇ

 

 

     При клінічній формі раку І стадії (T_1вN_xM_o) використовують комбінований метод лікування (операція Вертгейма – Губарєва і після операційна рентгено- або телегамматерапія).

 

     При глибокій інвазії та деструкції тканин в межах шийки матки, інфільтрації парацервікальної клітковини і поширенні процесу у тіло матки або піхву (T_2аN_xM_o) - проводять комбіноване лікування: розширену операцію з передопераційним або післяопераційним курсом телегамматерапії.  

     При наявності метастазів в лімфатичні вузли, що було з'ясовано після операції (за даними гістології) - проводять післяопераційну променеву терапію.

 

     При поширених формах раку, наявності реґіонарних та віддалених метастазів (ІІ і ІІІ стадії), а також при наявності протипоказів до оперативного втручання при І стадії - проводять сполучену променеву терапію. Дистанційну терапію чергують з внутрішньопорожнинною кобальтовою терапією.

 

      При IV стадії раку, якщо матка рухома, частково вражений сечовий міхур, жінка молодого віку, проводять розширену пангістеректомію з частковою резекцією прямої кишки або стінок сечового міхура (коли немає віддалених метастазів). Оперативне втручання при поширеному процесі повинно супроводжуватися перев'язкою підчеревної артерії

 

          РАК ТІЛА МАТКИ

•   Злоякісна аденома

•   Залозистий рак високого,середнього і низького ступеню зрілості

•   Аденоакантома

       МЕТАСТАЗУВАННЯ РАКУ

•   Зовнішні клубові лімфовузли

•   Загальні клубові лімфовузли

•   Аортальні лімфовузли

•   Пахові та наддужкові-рідко

                 КЛІНІКА

•   Лімфорея, в пізніх стадіях виділення у вигляді м’ясних помиїв

•   Кров’яні виділення в менопаузі

•   Больовий синдром

•   При проростанні в пряму кишку – копростаз

•   При ураженні сечового міхура - гематурія

 

             ДІАГНОСТИКА

•   Цитологічне дослідження аспірату з порожнини матки

•   Гістероскопія

•   Цервікогістерографія

•   Діагностичне вишкрібання порожнини матки

•   Пневмопельвіографія

•   Лімфографія

 

 

КЛАСИФІКАЦІЯ РАКУ ТІЛА МАТКИ

•    0 стадія- Т1s-преінвазивна карцинома

•    I стадія-Т1а-обмежена ділянка ураження,ДП

                       8см.

                 Т1в-дифузне поширення,ДП>8см

•    II стадія-Т2-перехід на шийку

•    III стадія-Т3-перехід на верхню третину піхви

                       і параметрій

•    IV стадія-Т4-перехід на сечовий міхур,пряму кишку

                       N i M як при раці шийки матки

            ЛІКУВАННЯ

•   Хірургічний метод (операція Вертгейма-Губарева)

•   Комбіноване (операція+ гама-терапія в післяопераційному періоді)

•   Гормонотерапія (17-ОПК по 250мг кожний день, всього 7 гр.)

   Прогноз- позитивний при I стадії раку

         САРКОМА МАТКИ

•   Розвивається в міометрії, в міоматозних вузлах

•   Метастазують в легені, печінку, ретроперітонеальні лімфатичні вузли, яєчники, кістки

•   Швидкий ріст пухлини

 

          КЛАСИФІКАЦІЯ

•    I стадія - саркома невеликих розмірів, розташована в м’язевому або слизовому шарі матки

•    II стадія – а) інфільтрація параметрію

                    б)перехід на шийку матки

•    III стадія - а) інфільтрація параметрію, перехід на 

                        стінку тазу

                     б) метастази в регіонарні лімфовузли,         

                         придатки,піхву,проростання у вени

                     в) проростання серозної оболонки матки

•    IV стадія- проростання в сусідні органи

     Лікування- оперативне + променева терапія

     прогноз - несприятливий

        

ЗЛОЯКІСНІ  ПУХЛИНИ
                       ЯЄЧНИКІВ

•   Первинно-злоякісні (дисгермінома,тератома,недиференційована карцинома)

•   Вторинно-злоякісні  або малігнізовані

   (розвиваються із доброякісних пухлин)

•   Вторинні або метастатичні

 

МІЖНАРОДНА КЛАСИФІКАЦІЯ

Т1-прцес в одному яєчнику,який залишається рухомим

Т2-процес в обох яєчниках, які залишаються рухомі

Т3-пухлина поширюється на матку або труби

Т4- пухлина поширюється на оточуючі органи

N0- парааортальні лімфовузли не пальпуються

N 1- _”_      пальпуються

 

Віддалені метастази:

•   М0- немає метастазів

•   М1-є імплантаційні або інші

•   М1а-тільки в малому тазу

•   М1в- тільки в межах черевної порожнини

•   М1е- за межами черевної порожнини, враховуючи заочеревенні лімфовузли, крім парааортальних

ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ

•    Діагностика: анамнез, огляд, УЗД, лімфографія, гістеросальпінгографія, цистоскопія, ректороманоскопія, лапороскопія

•    Клініка: слабкість, зниження апетиту, диспептичні порушення, підвищений статевий потяг, гіперемія сосків, порушення менструального циклу, пізня менопауза, збільшення ШОЕ до 30-55 мм/год

•    Лікування : хірургічне (екстирпація матки з додатками,резекція сальника, ревізія органів малого тазу),хіміотерапія (2-4 курси)-ТІОТЕФ,циклофосфан,

    метотрексат,вінбластін.

Злоякісні пухлини яєчників

  Поділяються на:

•   Первинно злоякісні;

•   Вторинно злоякісні або малігнізовані (розвиваються із доброякісних новоутворень);

•   Вторинні або метастатичні.

 

               Більшість пухлин яєчників є епітельальними.

Класифікація

Первинна пухлина

•    T₁ - процес в одному яєчнику, який залишається рухомим;

•    T₂ - процес в обох яєчниках, які залишаються рухомими;

•    T₃ - пухлина поширюється на матку або труби;

Реґіонарні лімфатичні вузли

•    N₀ - парааортальні лімфатичні вузли не пальпуються;

•    N₁ - парааортальні лімфатичні вузли пальпуються;

Віддалені метастази

•    М₀ -  немає ознак віддалених метастазів;

•    М₁ -  є імплатаційні або інші метастази;

•    М_1а - тільки в малому тазу;

•    М_1в - тільки в черевній порожнині;

•    М_1с - за межами черевної порожнини, враховуючи заочеревні лімфовузли, крім парааортальних.

 

Клініка

     На ранніх стадіях злоякісні пухлини яєчників характеризуються малосимптомністю: загальна слабкість, швидка втомлюваність, відчуття дискомфорту в черевній порожнині, зниження апетиту, диспептичні порушення, субфібрільна температура, підвищення ШОЕ до 30-55 мм/год.

     Для початкової стадії характерно:

     поява на шкірі малих ангіом, підвищений статевий потяг, збільшення молочних залоз, гіперемія сосків, незначне збільшення матки, порушення менструальної функції, пізня менопауза, явища хронічного периандекситу, наявність у піхвових мазках великої кількості зроговілих клітин.

Діагностика

•    Анамнез;

•    Гінекологічний огляд;

•    УЗД;

•    Лімфографія;

•    Цитологічне дослідження перитонеальної рідини;

•    Гістеросальпінгографія;

•    Пневмопельвіографія;

•    Ангіографія;

•    Цистоскопія;

•    Ректророманоскопія;

•    Лапароскопія;

•    Кульдоскопія;

•    Лапаротомія (з метою видалення пухлини і з'ясування поширення процесу);

•    Гістологія тканини пухлини.

 

Лікування

      Хірургічне - надпіхвова ампутація або екстирпація матки з додатками, резекція чіпця з ревізією органів малого тазу. Після радикальної операції слід провести 2-4 курси хіміотерапії з інтервалом у 2-3 місяці.

      При проведенні хіміотерапії необхідно використовувати комбінацію декількох препаратів: ТІОТЕФ і циклофосфан; циклофосфан і метотрексат; гексаметилмеланін і фторураціл; циклофосфан, метотрексат, вінбластин і тестостерону пропіонат.

              ВИСНОВКИ

•   Рання діагностика та лікування фонових захворювань жіночих статевих органів сприяє зниженню рівня онкологічних захворювань.

•   Рання діагностика візуальних форм злоякісних захворювань ЖСО знижує кількість запущених форм раку.