Л.В.Ринжук,

кафедра акушерства та гінекології ФПО

Буковинського державного медичного університету, м.Чернівці

 

А.Г.Ходан,

 лікар УЗД Медичного центру лікування безпліддя, м.Чернівці

3D/4D-ультразвукове дослідження (УЗД) на сучасному етапі є досить відомим і відносно поширеним. Не викликає сумніву, що цей метод відкриває нові можливості дослідження в акушерстві та гінекології, особливо при обстеженні плода [1-5]. Однак, серед лікарів УЗД все ще ведуться дебати щодо доцільності використання об’ємного ультразвуку. Як правило, як основний аргумент, висувається теза про те, що 2D-УЗД є достатнім для досягнення мети в діагностиці патології у плода, а тривимірне УЗД лише «декорує» віднайдені патологічні стани або просто естетично демонструє зображення органів чи об’єктів. Не можна не погодитися з тим, що метод двовимірної ультрасонографії є базою сучасної ехографії та дозволяє досягти значних успіхів у вирішенні багатьох клінічних задач в акушерстві та в діагностиці захворювань і вад розвитку плода [2-4]. Разом з тим, було б безпідставно вважати, що всі проблеми діагностики вирішені і не варто розвивати нові методики дослідження на практиці, впроваджуючи їх у вирішення рутинних завдань або для покращення точності визначення та деталізації аномалій [2-7].

Основні принципи роботи приладів та трансд’юсерів для проведення 3D/4D-УЗД детально описані у більшості монографій та керівництв [1,7]. Однак хотілося б зупинитись на важливих вдосконаленнях, які з’явились у методиці об’ємного ультразвуку в останні роки. Вже декілька десятиліть відома можливість отримання тривимірних зображень з допомогою ультразвуку. Для клінічного застосування об’ємний метод став цікавим після появи тривимірного ультразвуку, що працює в режимі реального часу - 4D. Цей режим дозволяє не лише швидко отримувати зображення для наступної візуальної оцінки, але й підвищити його реальну якість завдяки оперативній корекції кута сканування з метою зменшення артефактів та підвищення достовірності зображення. Основні режими роботи більшості сучасних тривимірних приладів можна представити у вигляді п’яти основних функцій: поверхневий, мультиплановий, мультиплощинний, об’ємний негативний режими та мультиплощинний режим реального часу (STIС) [1].

Поверхневий режим 3D/4D-УЗД дозволяє візуалізувати поверхні тіла плода (лоб, обличчя, передню поверхню грудей, ділянку статевих органів, потилицю та задню поверхню спини, дистальні відділи кінцівок, суглоби кінцівок) в термінах 11-22 тижні гестації у переважній більшості випадків (93%). Утруднення при візуалізації окремих поверхонь відмічаються у близько 25% випадків через особливості положення плода, розміщення кінцівок та інших частин тіла, локалізацію пуповини, кількість навколоплідних вод. Рухова активність плода та багатовіддя значно полегшують завдання візуалізації поверхонь. Слід також враховувати, що повна відсутність навколоплідних вод у всіх випадках не дозволяє отримати інформацію про поверхні у плода в даному режимі. Складнощі в отриманні поверхневих зображень відмічаються в 37,5% випадків при обстеженні плодів з гестаційним терміном більше 35 тижнів.

Рис.1.Поверхневий режим 3D/4D у ранніх термінах вагітності

 Рис.2. Поверхневий режим 3D/4D та варіанти поведінкових реакцій у ІІ та ІІІ триместрі вагітності.

 Рис.3. Вагітність 10-11 тиж. Поверхневий режим. Омфолоцеле.

Мультиплановий режим 3D/4D-УЗД, який є історичною основою об’ємного ультразвуку, передбачає зображення різних частин тіла плода одночасно в трьох взаємноперпендикулярних площинах. Динамічно 4D-режим використовується у всіх випадках для візуалізації хребта плода, а також для пошуку акустичного вікна з метою визначення необхідності обстеження в інших режимах. В окремих випадках необхідність статичного застосування цього режиму обумовлена труднощами в отриманні окремих площинних зрізів в 2D-УЗД. Особливо це торкається сагітального та фронтального сканування головного мозку плода. Даний режим сканування використовується також для вимірювання об’єму кістозних утворень у плода при наявності відповідного програмного забезпечення. Маловіддя є абсолютною перешкодою для використання всіх можливостей даного режиму.

 Рис.4. Вагітність 20 тиж.(мультиплановий режим). Менінгомієлоцеле у попереково-куприковому відділі хребта.

  Рис.5. Мультиплановий режим. Оцінка товщини комірцевого простору у плода з ХА ( трисомія 21).

Мультиплощинний режим 3D/4D-УЗД у поєднанні з програмою 3D MULTYSLICE застосовується в переважній більшості досліджень для отримання чітких двовимірних зображень окремих внутрішніх органів плода. При цьому успіх отримання лише одного скану конкретної ділянки без артефактів дозволяє отримати зображення у всіх інших площинах без додаткового контактного сканування. Цей факт значно скорочує час експозиції УЗД. У цьому режимі проводяться всі необхідні виміри дрібних об’єктів або дистанцій (носова кістка, товщина комірцевого простору та ін.) для покращення точності вимірювання. У всіх випадках підозри або виявлення аномалій у плода даний режим дозволяє значно покращити уяву про зміни даного органа, деталі вади, провести повноцінне документування, зберігаючи результати у вигляді файла. Такий файл може бути в подальшому віртуально ехографічно досліджений повторно, при необхідності – багаторазово та іншими фахівцями. Використання подібної технології ультразвуку перетворює ехографію в об’єктивний метод діагностики, котрий не поступається за рівнем своєї об’єктивності магнітно-резонансній (МРТ) чи комп’ютерній томографії (КТ).

 Рис.6. Дослідження плода з розширеним комірцевим простором та відсутністю носових кісток у режимі Multi Slice

Негативний режим 3D/4D-УЗД використовується у випадках підозри на аномалії плода, органи або частини яких містять ехонегативний (кістозний) компонент. Перш за все це торкається шлуночків головного мозку, аномалій судин, окремих серцевих структур, кістозних судинних та несудинних утворень. Режим дозволяє в об’ємі оцінити та поточнити детально зовнішні межі порожнистого органа або судини, його форму та топографію. Частіше режим використовується в процесі обробки отриманих зображень. При дослідженні судин та утворень з кровотоком негативний режим успішно динамічно поєднується із застосуванням кольорового чи енергетичного допплерівського картування. При обстеженні плодів у випадку нормального перебігу вагітності даний режим не знайшов обґрунтованого застосування.

Рис.9. Аневризма вени Галена (негативний режим 3D/4D).

Рис.10. Вагітність 26 тиж. (варіант об’ємного негативного режиму ). Результат вимірювання об’єму легеневого секвестру).

Мультиплощинний режим реального часу 3D/4D-УЗД на сучасному етапі представлений технологією STIС та призначений для дослідження серця. Без всякого сумніву, використання даного режиму вносить ясність у картину вад. Публікації останніх років підтверджують саму цю точку зору.

Рис.11. Мультиплощинний аналіз нормального серця плода, проведений при використанні режиму STIC

При дослідженнях плода в І триместрі переважно використовується поверхневий, мультиплановий та мультиплощинний режими. По суті, вони є основними у зрівнянні з 2D-скануванням. Двовимірний режим дозволяє лише правильно зорієнтувати напрямок послідуючого об’ємного сканування, оцінити стан додатків та зафіксувати серцебиття ембріона/плода. Надалі виконується 3D/4D-УЗД з використанням різноманітних режимів. Загальний час сканування при цьому суттєво скорочується в залежності від необхідності застосування вагінального датчика. Надалі проводиться віртуальна обробка зафіксованих файлів без контакту з пацієнткою, під час якого проводяться стандартні виміри (куприково-тім’яний розмір, товщина комірцевої зони, діаметр жовточного мішка та ін.) та вивчення анатомії плода і стану плодового яйця в цілому. Такий підхід суттєво знижує експозицію УЗД без суттєвих втрат інформації. Вважається, що саме 3D/4D-УЗД дозволяє проводити дослідження в екологічному стилі. Можливо у майбутньому такий підхід стане популярним серед лікарів та пацієнтів. Після 11 тижнів 3D/4D-УЗД вимагає більш тривалої експозиції для візуалізації лицьових структур та серця.

Застосування 3D/4D-УЗД розширяє можливості візуалізації внутрішніх органів плода та поверхневих структур у І та ІІ триместрах вагітності. Якщо положення плода є незручним для двовимірної оцінки конкретного органа, частини тіла чи поверхні, то використання 3D/4D-УЗД у більшості випадків дозволить отримати необхідні опорні площини при збереженні гарної якості. При виявленні аномалії у плода, чи при підозрі на неї найкращі результати мають місце при терміні 32-33 тижні вагітності. У більш пізні терміни зростає кількість ділянок у плода, котрі маскуються артефактами, а мала рухливість та відносне маловіддя у ряді випадків утруднюють адекватне застосування окремих об’ємних режимів. Певні складнощі у використанні 3D/4D-УЗД виникають через необхідність постійно перелаштовувати основні візуальні параметри приладу навіть у одного і того ж пацієнта, що значно рідше трапляється при двовимірному скануванні.

У практиці дослідження плодів з аномаліями розвитку найкраща ефективність 3D/4D-УЗД демонструється у візуалізації обличчя, структур головного мозку, хребта, суглобів кінцівок, об’ємних утворень. Надійна візуалізація дрібних структур обличчя плода є можливою починаючи з 11 тижнів вагітності. Саме застосування 3D/4D-УЗД та вагінального об’ємного сканування дозволяють успішно діагностувати різноманітні лицьові аномалії в терміни 11-13 тижнів.

Мультиплощинний режим дозволяє значно покращити диференційну діагностику уражень мозку у плода протягом усієї вагітності, особливо у ІІ триместрі. Оцінка дрібних деталей (ультразвукова мікросимптоматика) окремих нозологій в 3D/4D-УЗД є більш об’єктивною та переконливою, що суттєво впливає на побудову можливого прогнозу.

Методичні прийоми 3D/4D-УЗД полегшують отримання коректних площин сканування для діагностики різноманітних варіантів гідроцефалії та вад мозолистого тіла, кори головного мозку.

Грубі анатомічні дефекти опорно-рухового апарату є доступними для 3D/4D-УЗД вже в кінці І триместру вагітності. Стриктури дистальних суглобів кінцівок, а також деформації і локальні дисплазії хребта та розщелини можуть бути успішно діагностовані в терміни 11-22 тижні.

Застосування 3D/4D-УЗД на всіх термінах вагітності значно підвищує ефективність ультразвукової діагностики, особливо у випадках важкодіагностованих вад у плода на ранніх термінах вагітності. Якісне зображення деталей вади з використанням 3D/4D-УЗД дозволяє у більшості випадків поточнити прогноз після народження. Можливість проведення детального документування результатів дослідження на новому рівні перетворює УЗД в об’єктивний метод діагностики. На сучасному етапі не слід ставити питання: «Що краще: 2D чи 3D/4D?» Об’ємна ехографія має стати стандартною складовою якісного ультразвукового дослідження плода та потребує більш широкого впровадження приладів 3D/4D-УЗД в клінічну акушерську практику в найближчому майбутньому.

Література:

1. Callen PW. Ultrasonography in obstetrics and gynecology. 5th ed. 2008;

p. 1239.

2. Merz E, Bahlmann F, Weber G. Volume scanning in evaluation of fetal

malformations: a new dimension in perinatal diagnosis. Ultrasound in

Obstet Gynecol 1995; 5: 222.

3. Bega G, Lev-Toaff A, Kuhlman K et al. Threedimencional ultrasonographic

imaging in obstetrics. J Ultrasound in Medicine 2005; 24: 1685.

4. Callen PW. Ultrasonography in obstetrics and gynecology. Saunders

ELSEVIER. 5th ed. Philadelphia 2008; 1239.

5. Benacerraf BR. Ultrasound of Fetal Syndromes. ELSEVIER. 2nd ed. Philadelphia

2008; 650.

6. Benacerraf BR. Three-dimencional ultrasound: use and misuse. J Ultrasound

in Medicine 2002; 21: 1029.

7. Kurjak A, Jackson D. An Atlas of Three-And Four-Dimensional Sonography

in Obstetrics And Gynecology, Taylor&Francis, London and New York 2006.

8. Keeling JW, Khong TY. Fetal And Neonatal Pathology. 4th ed. Springer, London 2007; 877.