Гістероскопія - трансцервікальне дослідження порожнини матки за допомогою ендоскопа. Вона дозволяє проводити ряд ефективних оперативних втручань при внутрішньоматковій патології одночасно з її діагностуванням. Гістероскопії проводять як планово, так і при невідкладних станах. Виділяють також газову, промивну та контрастну гістероскопію Гістероскопія, на початку запропонована як діагностичний метод, в теперішній час перетворилась на засіб для проведення хірургічних процедур в порожнині матки.
Обладнання та інструменти. Дезінфекція і стерилізація оптичної апаратуриНайчастіше застосовується жорсткий гістероскоп. Він складається з оптичної системи діаметром 4 мм і тубуса з біопсійним каналом для введення контрастної речовини і виконання інших маніпуляцій. Одну і ту ж оптичну систему можна застосовувати з різними тубусами – в залежності від типу операції. Оперативні гістероскопії проводять із застосуванням механічних інструментів, електрохірургічної, лазерної та кріо хірургічної техніки. Більш тонкі гістероскопи з менш яскравою підсвіткою можуть бути застосовані для амбулаторної гістероскопії, у хворих з вузьким цервікальним каналом. В оперативних гістероскопах є оболонки з каналом для введення контрастної речовини, каналом для інструментів, або каналом для зрошення та аспірації речовини. Існують жорсткі інструменти, в яких тубуси поєднані, як в резектоскопі. Контактні гістероскопи з різною системою збільшення можна застосовувати для звичайного огляду порожнини матки та при необхідності більш детального вивчення окремих ділянок слизової аж до клітинного та субклітинного рівнів. Сьогодні використовуються переважно мікрокольпогістероскопи із оптичною системою Hamou фірми “Karl Storz” (Німеччина). Існують два типи таких мікрокольпогістероскопів – мікрокольпогістероскоп І (оптична система Hamou І) і мікрокольпогістероскоп ІІ (оптична система Hamou ІІ). Нова, остання модель гістероскопа – фіброгістероскоп. Досягненням останніх років є гістерорезектоскоп. Оптична система Hamou І використовується переважно з діагностичною метою, передбачає 4 види різного зображення: 1. Звичайна панорамна гістероскопія (збільшення Х10) - глибина обзору від безмежності до 1 мм від дистального кінця інструменту; - кут обзору 90°; - дозволяє виявити ті зміни, котрі потребують дослідження із збільшенням. 2. Панорамна гістероскопія (збільшення Х20) - застосовують для кольпоскопії, цервікоскопії і мікроскопічної оцінки внутрішньоматкової патології. 3. Мікрогістероскопія ( збільшення Х60) - глибина поля 80 мкм; - дозволяє дослідити будову слизової та ділянки атипії при щільному контакті дистального кінця інструмента із досліджуваною ділянкою (контактна гістероскопія), дозволяє оглянути ділянку в діаметрі 6-8 мм. 4. Мікрогістероскопія (збільшення Х150) - використовується для дослідження ядерно-цитоплазматичного співвідношення клітин. Для внутрішньоматкових оперативних втручань застосовується мікрогістероскоп ІІ з оптичною системою Hamou ІІ. Він не дає можливості спостерігати деталі будови ядер і цитоплазми. До них відноситься: 1. Панорамна гістероскопія (збільшення Х10). 2. Мікрогістероскопія (збільшення Х20). 3. Мікрогістероскопія (збільшення Х80). Оперативні втручання здійснюються за допомогою набору мікроінструментів діаметром 1-3 мм. Сьогодні широко використовується діагностичний та операційний фіброгістероскопи. Фіброгістероскоп – нова конструкція гістероскопа, яка позволяє ввести інструмент в порожнину матки без розширення цервікального каналу, оскільки має невеликий діаметр робочої частини. Такий вид діагностичної гістероскопії може застосовуватись без анестезії, або, за потребою, - під місцевою анастезією, що дозволяє проводити огляд порожнини матки в амбулаторних умовах. Властивості діагностичного фіброгістероскопа: - діаметр робочої частини –3.6 мм; - глибина огляду від 1 до 50 мм; - кут обзору 100° за рахунок гнучкості дистального кінця інструмента; - дає ясне і чітке зображення, майже атравматичний. Властивості операційного фіброгістероскопа: - діаметр робочої частини 4.5 мм, діаметр операційного каналу – 2.2 мм; - глибина огляду 2-50 мм, що робить неможливим проведення тих видів операцій, які потребують введення інструментарію більшого діаметру; - кут огляду 120°. Гістероректоскоп – це модифікований жорсткий гістероскоп Hopkins, який призначений для проведення електрохірургічних операцій – останнього досягнення сучасної ендоскопії. Гістерорезектоскоп включає: - телескоп (діаметр 4 мм, має корпус із спеціальною термічною ізоляцією, пункційну голку, ріжучу петлю, голчастий та шаровидний електроди); - механізм пальцьового контролю для утримання електроду та маніпулювання ним; - джерело холодного світла потужністю не менше 150 Вт; - апарат для подачі рідинного середовища (ендомат – для подачі рідини, гістерофлятор – для подачі газу) із встановленою електронною системою контролю за швидкістю подачі та тиском середовища для розширення порожнини матки. Для виконання внутрішньоматкових втручань існує набір жорстких, напівжорстких та гнучких інструментів. Крім того, є відповідні електроди, провідники для електро- та лазерної хірургії. Через операційний канал можуть бути пропущені також лазерні світловоди. Найчастіше використовують Nd: Yad – лазер (на натрій-алюмінієвому гранаті з неодимом). Останній може бути застосований для деструкції ендометрія, роз'єднання тканин, коли світловод доторкається до поверхні, що розсікається (наприклад, при розсіченні перетинки). Середовища, що можуть бути використовуються для гістероскопії: 1. вуглекислий газ; 2. високомолекулярні середовища (32% декстрани, гіксон – 32% розчин декстрана в 10% розчині глюкози; 70% розчин декстрози); 3. рідини з низькою в'язкістю, які за здатністю до проведення електричного струму поділяються на електролітні (дистильована вода, ізотонічний розчин натрію хлориду) і неелектролітні (глюкоза, гліцин, сорбітол, манітол).
Методика виконання гістероскопії. Перед проведенням гістероскопії пацієнтці слід зробити очисну клізму, бриття зовнішніх статевих органів, санацію піхви. Безпосередньо перед операцією слід спорожнити сечовий міхур. Операцію проводять натще. Пацієнтка знаходиться в стандартному положенні на гінекологічному кріслі, як при малих гінекологічних операціях. Персонал. Гістероскопію проводить один оператор. Роль асистента зазвичай виконує операційна сестра. Гістероскопії, особливо діагностичні, не належать до технічно складних втручань. Для їх проведення достатньо оволодіти технікою малих гінекологічних операцій та мати навички оцінки відеоендоскопічної картини порожнини матки. Знеболення забезпечує лікар-анестезіолог. Етапи проведення гістероскопії: 1. Обробка операційного поля. 2. Оголення шийки матки в дзеркалах. 3. Фіксація шийки матки за передню губу. 4. Обробка шийки матки та піхви розчином антисептика. 5. Зондування порожнини матки. 6. Дилятація цервікального каналу розширювачами Гегара до №8-11. 7. Введення тубуса гістероскопа в порожнину матки та її огляд. 8. При необхідності маніпуляція в порожнини матки. 9. Біопсія. Виведення інструмента. Огляд порожнини матки повинен бути повним. Після введення тубуса гістероскопа в порожнину матки спочатку проводять панорамну гістероскопію. При цьому тубус інструмента знаходиться за внутрішнім вічком цервікального каналу так, щоб поле зору охопило всю маткову порожнину. Слід визначити її форму, розміри, наявність чи відсутність деформацій її стінок, патологічних утворень, висоту і колір слизової оболонки, провести детальний огляд ендометрія. Тубус гістероскопа наближають до центра дна матки. При цьому головними орієнтирами є вічка маткових труб. Оглянувши ендометрій дна матки, приступають до огляду трубних вічок. Слід звернути увагу на їх наявність, форму, розміри, характер та висоту ендометрія в ділянці трубних кутів, наявність чи відсутність патологічних утворень. Наближаючи кінець гістероскопа до стінок матки, детально оглядають ендометрій та судинний малюнок поверхні передньої, задньої та бокових стінок матки. При виявленні патологічних утворень в порожнині матки, визначають їх консистенцію за допомогою гістероскопічних інструментів, за необхідності – проводять інтраопераційну корекцію патології. Кінцевим етапом є прицільна біопсія ділянок ендометрія та остаточний огляд порожнини матки. Після закінчення дослідження гістероскоп виводять з порожнини матки. Іноді оперативні гістероскопії проводять при одночасному лапароскопічному контролі. Найчастіше у випадках виконання гістероскопічної метропластики з приводу перетинки матки. Дагностичну гістероскопію можна проводити як в амбулаторних умовах, так і в умовах стаціонару. За необхідності проведення внутрішньоматкових маніпуляцій операція потребує умов стаціонару. Вибір методу знеболення та місце проведення гістероскопії (стаціонарна, амбулаторна) керується необхідністю розширення цервікального каналу, передбачуваним об'ємом втручання та соматичного стану хворої. Як правило, діагностична гістероскопія проводиться під внутрішньовенним знеболенням. При відсутності показання до загального знеболення операцію проводять під парацервікальною анастезією. У випадку застосування гістерорезектоскопії (енуклеація міоматозних вузлів, метропластика), а також при обстеженні жінок з безпліддям, у яких часто доводиться поєднувати гістероскопію з лапароскопією, доцільно застосувати ендотрохеальний наркоз. Амбулаторну діагностичну гістероскопію можна проводити за допомогою фіброгістероскопа без розширення цервікального каналу під парацервікальною анестезією або без знеболення. У більшості випадків гістероскопічні втручання тривають не більше 10-15 хв. Пацієнтки виписуються додому того ж або наступного дня. Залежно від застосування речовини для розширення порожнини матки – газу чи рідини, – розрізняють рідинну та газову гістероскопії. При газовій гістероскопії застосовують вуглекислий газ, при рідинний – ізотонічний розчин натрію хлориду, стерильний 5% розчин глюкози чи 32% розчин декстрану, 70% розчин декстрози, дистильовану воду, розчин Рінгера, гліцин, манітол та ін.. Кожен із розчинів має свої переваги чи недоліки, що робить його непридатним для того чи іншого виду гістероскопії.
Методика забору біоптатів ендометрія під час гістероскопії та їх дослідження Для вивчення особливостей морфологічної картини ендометрія та оцінки адекватності секреторних перетворень в ньому пацієнткам в програмі ДРТ проводиться гістологічне дослідження гістеробіоптатів та вишкрібів ендометрія. Біопсія проводиться з патологічних його осередків при наявності вогнищевих патологічних змін слизової та при відсутності візуальної патології (з передньої і (або) задньої стінок). У випадку виявлення поліфакторної патології слизової матки дослідженню слід піддавати декілька біоптатів, отриманих з різних патологічних ділянок. При наявності тотального ураження ендометрія патологічним процесом проводиться діагностичне вишкрібання стінок порожнини матки. Морфологічному дослідженню слід також піддавати поліпи ендометрія та цервікального каналу, видалені під час гістероскопії. Після забору матеріалу проводиться його фіксація 5% розчином формаліну. Кількість фіксуючої рідини повинна в 20 разів перевищувати об'єм досліджуваного матеріалу. Тривалість фіксації 12 та більше год. Далі гістологічне дослідження проводиться за загальноприйнятою методикою. Критеріями повноцінної секреторної трансформації в період середньої фази стадії секреції, що відповідає 20-22 дням 28-денного менструального циклу є наступна морфологічна картина ендометрія: чіткий розподіл на глибокий і поверхневий шари; наявність в глибокому шарі великої кількості розвинутих залоз і невеликої кількості строми, у поверхневому шарі (компактному) – менш звивистих залоз і багато сполучнотканинних клітин; розширений просвіт залоз з низьким однорядним епітелієм із базально розташованими ядрами, нерівним апікальним краєм; периваскулярна реакція строми, наявність глікогену в цитоплазмі клітин; різко звивисті спіральні артерії, які утворюють “мотки”, визначаються не лише в глибоких відділах функціонального шару, а і в поверхневих відділах компактного (наявність “мотків” спіральних артерій – індикатор готовності ендометрія до імплантації); розширені вени. Для оцінки мікробіоценозу ендометрія проводиться мікробіологічне дослідження гістеробіоптатів. При наявності ознак хронічного ендометриту біопсію слід проводити з цих ділянок. Беручи до уваги результати, отримані нами при мікробіологічному дослідженні ендометрія у пацієнток при підготовці до ДРТ, рекомендуємо у даного контингенту жінок в обов’язковому порядку проводити діагностику на предмет виявлення наступних патогенних та умовно-патогенних збудників інфекції: за допомогою культурального дослідження – на наявність стафілококів, стрептококів, кишкової палички, дріжджових клітин роду Candida Albicans, гонококів; за допомогою ПЛР – на наявність ЗІПСШ – хламідії (Ch. trachomatis), мікоплазми (M. hominis, M. genitalium), уреаплазми (U.urealiticum), віруси (вірус простого герпесу (HSV 1,2), цитомегаловірус (CMV hominis)). Враховуючи складність програми ДРТ та можливість діагностичних помилок діагностику ЗІПСШ бажано доповнювати методом ПІФ (дослідження мазків-відбитків біоптатів ендометрія). Бактеріологічне дослідження проводиться традиційним культуральним методом, за допомогою якого виділяють та ідентифікують патогенні та умовно-патогенні аеробні мікроорганізми з біоптатів ендометрія. Отриманий біоптат виводиться через тубус операційного каналу гістероскопа, в стерильних умовах забирається в пробірку з рідким поживним середовищем, де зберігається до моменту доставки його в лабораторію одразу після операції. Шматочки біоптата подрібнюються або розтираються в ступці з додаванням поживного бульйону, після чого проводиться висівання отриманої суміші досліджуваного матеріалу в чашки Петрі на тверді селективні поживні середовища. Матеріал інкубують при температурі 370С у термостаті протягом 1-2 діб, щоденно оцінюють. Отримані ізольовані колонії, а з них - чисті культури мікроорганізмів ідентифікують за морфологічними, тинкторіальними, культуральними та біохімічними властивостями згідно визначника бактерій Дж.Берджі. При появі росту на щільних середовищах в кожному конкретному випадку враховується сукупність ознак – визначають видовий склад мікроорганізмів, проводиться підрахунок колоній різної морфології, враховуючи співвідношення кожного виду шляхом підрахунку утворених колоній, однотипних за морфологією та іншими ознаками. Кількісні показники вираховують в десятичних логорифмах від кількості колоній-утворюючих одиниць. Крім того, враховують клінічні дані пацієнтки. Для орієнтовної оцінки кількісного співвідношення різних видів мікроорганізмів в асоціації використовують наступні критерії (при засіві досліджуваного матеріалу на чашку Петрі з твердим поживним середовищем): I – дуже бідний ріст (тільки на рідкому середовищі, на твердих середовищах немає); II – бідний ріст (на твердому середовищі до 10 колоній мікроорганізмів означеного виду); III – помірний ріст (на твердому середовищі від 10 до 100 колоній мікроорганізмів означеного виду); IV – густий ріст (на твердому середовищі більше 100 колоній). Негативним вважається результат за відсутності росту колоній мікроорганізмів на твердому середовищі протягом 72 годин. I та II ступені росту розцінюють як контамінацію ендометрія патогенною та умовно-патогенною флорою, при III та IV ступені росту мікроорганізмів одного типу на твердих середовищах свідчать про етіологічну роль даного мікроорганізму як імовірного збудника процесу. Однак, санацію інфекції ми рекомендуємо проводити при будь-якому ступені обсіменіння ендометрія. Після отримання чистих культур мікроорганізмів наступним етапом є визначення чутливості їх до антибіотиків, що враховується в подальшому для вибору лікувальної тактики. Контрольне обстеження після лікування проводиться аналогічним чином після менструації. Матеріалом для дослідження слугують зскрібки слизової з порожнини матки, отримані за допомогою одноразової щіточки uterobrash. Забір матеріалу для дослідження проводиться наступним чином: в стерильних умовах, не торкаючись стінок піхви, одноразова щіточка вводиться в порожнину матки за межі цервікального каналу і після легкого обертального руху обережно виводиться з неї. Дана процедура проводиться після оголення шийки матки в дзеркалах, протирання її змоченим розчином спирту, а потім – сухим ватним тампоном для видалення слизової пробки з глибини цервікального каналу та виключення контамінації отриманого матеріалу флорою цервікального каналу. Отриманий біосубстрат поміщається у пробірку з рідким поживним середовищем, після чого в лабораторних умовах проводиться висівання досліджуваного матеріалу в чашки Петрі на тверді селективні поживні середовища. Далі бактеріологічне дослідження проводиться за описаною вище методикою. Для мікробіологічного дослідження біоптатів ендометрія за допомогою РПІФ важливим етапом є приготування мазків. Для цього отриманий матеріал наноситься на чисті знежирені предметні скельця, отримують мазки – відбитки (при достатній кількості біопсійного матеріалу). При мізерних розмірах біоптата останній вносять в стерильну пробірку з 0,5 мл фізіологічного розчину, після чого центрифугують протягом 20 хв при 2000-3000 об./хв. З осаду наносять матеріал на спеціальне предметне скло з луночками, готуючи таким чином мазки. Для ідентифікації різних збудників інфекції матеріал наноситься на відповідну кількість окремих ділянок скла. Мазки висушуються на повітрі протягом 20-30 хвилин, після чого проводиться фіксація досліджуваного матеріалу протягом 5-10 хвилин холодним (+ 40С) абсолютно чистим ацетоном шляхом нанесення його в кількості 0,15 мл на поверхню лунок. Дослідження проводиться в день забору матеріалу або не пізніше 2-3 днів при необхідності нетривалого їх зберігання. В даному випадку фіксовані препарати можуть зберігатися при +40С не більше зазначеного терміну. Постановка РПІФ проводиться безпосередньо на предметному склі за технологією її виконання. Для діагностики ЗІПСШ за допомогою ПЛР гістеробіоптат ендометрія в стерильних умовах переносять у поліпропіленову пробірку на 1,5 мл типу “Еppendorf” із 100 мкл фізіологічного розчину, після чого така проба використовується для виділення ДНК інфекційних агентів. При необхідності такі проби можна зберігати при температурі – 20°С не більше двох тижнів згідно технології проведення ПЛР. Обробка клінічних проб та ампліфікація ДНК проводиться згідно методики проведення ПЛР . Контрольне обстеження після лікування проводять у реакції прямої імунофлюоресценції та/або ПЛР після забору матеріалу з порожнини матки. Досліджують зскрібки слизової з порожнини матки, отримані за допомогою одноразової щіточки uterobrash. Забір матеріалу для дослідження проводиться аналогічно методиці, описаній вище при характеристиці бактеріологічного дослідження. Мікробіологічне дослідження біоптатів ендометрія на наявність збудників інфекції є обов’язковим у всіх пацієнток, оскільки відомі випадки безсимптомного хронічного ендометриту та переривання вагітності після ЕКЗ при персистуванні патогенної та умовно-патогенної флори в ендометрії у цих пацієнток. Обстеження на той вид інфекції, яка, перенесена в анамнезі, слід проводити методом ПЛР, як високочутливим методом лабораторної діагностики. Результати дослідження біоптатів дозволяють провести етіопатогенетичну замісну гормональну та протизапальну терапію з урахуванням чутливості до антибіотиків мікроорганізмів, виділених з ендометрія.
Гістероскопія в акушерстві Гістероскопія в акушерській практиці використовується з діагностичною і лікувальною метою. На сучасному етапі ендоскопія – обов’язковий елемент алгоритму обстеження і корекції маткової патології, без якого неможливий кінцевий діагноз, нерідко з поєднаною патологією. Впровадження в акушерство гістероскопії відкрило нові можливості для визначення лікувальної тактики у пацієнток з післяпологовим ендометритом. Висока інформативність, низька інвазивність, можливість повторного застосування дозволяють використовувати гістероскопію як об’єктивний метод діагностики післяпологової інволюції і субінволюції матки, стану післяопераційного шва на матці та вмісту її порожнини, виявити клініко-патогенетичні варіанти перебігу післяпологового ендометриту. Особливу зацікавленість викликає застосування гістероскопії у консервативному лікуванні і веденні пацієнток з шийковою вагітністю для контролю цитостатичної терапії та видалення залишків хоріона. Така тактика дозволяє зберегти репродуктивну функцію у молодих жінок (В.И. Кулаков и соавт.2000). Одним із сучасних підходів до лікування післяпологового ендометриту є розгляд цієї патології з позиції типової раневої інфекції, у лікуванні якої актуальним є застосування активної хірургічної санації порожнини матки. Застосування гістероскопії дозволяє одночасно вирішувати декілька завдань: 1. Визначити клінічний варіант ендометриту, наявність або відсутність паталогічного субстрату, який підтримує запалення; 2. З високим ступенем точності оцінити стадію запального процесу та його розповсюдженість у стінці матки ; 3. Отримати біоптат ендометрію для бактеріологічного дослідження; 4. Забезпечити ретельний контроль за виконанням кюретажу порожнини матки і тим самим виключити необхідність повторного втручання; 5. Провести санаційне дренування порожнини матки розчинами антисептиків; 6. Оцінити ефект лікувальних заходів, які проводяться, і своєчасно визначити показання для гістеректомії. Гістероскопія, що використовується в акушерській практиці, дозволяє встановити не тільки причину ендометриту, але й виділити форми патології: істинний (справжній) ендометрит; ендометрит із затримкою частин плаценти, ендометрит з некрозом децидуальної тканини. Для двох останніх форм показано вишкрібання стінок порожнини матки, що дає можливість запобігти генералізації процесу і знизити тривалість захворювання. За даними А.П.Ніконова (1999) застосування гістероскопії у післяпологовому періоді, особливо після кесарського розтину дозволяє виявити неспроможність шва на матці ще до клінічних проявів ускладнення. При порівняльній оцінці різних методів клініко-лабораторної діагностики післяпологового ендометриту встановлено що гістероскопія є найбільш інформативним та ефективним методом, оскільки дає можливість встановити діагноз до маніфестації симптомів ендометриту, забезпечує пряму візуалізацію стінок порожнини матки, прижиттєву мікроскопію тканин, локалізацію патологічних змін ендометрія та травматичних пошкоджень. Ф.А.Смекуна і співавт. (1998) на основі гістероскопічної картини виділяють три клінічні варіанти перебігу ендометрита, що відрізняються за ступенем інтоксикації та місцевими проявами 1) ендометрит – білісуваті нашарування на стінках матки, внаслідок фібринозного запалення; 2) ендометрит з некрозом децидуальної тканини – ендометрій чорного кольору , тяжистий, дещо виступає над поверхнею стінок матки; 3) ендометрит із затримкою залишків плацентарної тканини – різко виділяється горбикувата структура з синюватим відливом. Враховуючи високу інформативність гістероскопії доцільно для раннього виявлення післяопераційного ендометриту на 5-6 добу проводити її з бактеріологічним дослідженням виділень та аналізом їх метаболічного складу. В результаті несвоєчасної діагностики та неадекватної терапії ендометриту після кесарського розтину порушуються репаративні процеси в ділянці шва на матці, що призводить до вторинної його неспроможності та генералізації процесу. Така картина підтверджується специфічними симптомами гістероскопії, яка є не тільки діагностичним методом, а й лікувальним, оскільки дає можливість видалити нежиттєздатні тканини, лігатури та знизити ендогенну інтоксикацію ( А.Н. Стрижаков і соавт., 1991). Гістероскопія в післяпологовому періоді може служити надійним методом прогнозування захворювання. Рання гістероскопія на доклінічному етапі діагностики захворювання дозволяє підвищити ефективність лікування та зменшити терміни перебування хворих у стаціонарі. Проте використання гістероскопії в акушерстві не значне і потребує подальшого вивчення та удосконалення. Гістероскопія при гнійно-септичних ускладненнях в післяпологовому періоді дозволяє вирішувати питання радикального оперативного лікування, реєструвати кількісні та якісні зміни в матці, обгрунтовувати патогенетичну терапію та запобігати генералізованих форм інфекції. Виконання гістероскопії в акушерській практиці проводиться за загальноприйнятою методикою: обробка операційного поля, фіксація шийки матки, введення гістероскопа, огляд порожнини матки, оперативне втручання, виведення інструментів. Фізіологічні особливості післяпологової матки дозволяють проводити гістероскопію без розширення цервікального каналу. Оптичне середовище створюється шляхом нагнітання в порожнину матки 0,9% -ного розчину натрію хлориду. З лікувальною метою до розчину натрію хлориду додають 0,2 % - вий розчин мірамістину, метрагіл, гексенал та ін. Знеболення внутрішньовенне, за необхідності ендотрахеальний наркоз. Підготовка пацієнток аналогічна підготовці до малих оперативних маніпуляцій.
Оперативна гістероскопіяОсобливості оперативної гістероскопії. Для виконання гістероскопічних операцій необхідний наступний інструментарій: - жорсткий панорамний гістероскоп із діагностичним і операційним корпусами; - оптичні операційні інструменти (ножиці, щипці-резектор); - гнучкі та напівгнучкі допоміжні інструменти – ножиці, біопсійні шипці; - резектоскоп з набором електродів; - ендомат; - відеомонітор; - джерело ВЧ струму; - джерело світла (галогеновий або ксеноновий); Оперативні втручання за своєю складністю бувають простими, які не потребують лапароскопічного контролю, ендотрахеального знеболення, складної апаратури і можуть бути виконані в умовах стаціонару одного дня, і складними, які потребують особливих умов виконання. До простих гістероскопічних операцій відносять: - видалення невеликих слизових поліпів; - роз'єднання тонких синехій; - видалення сторонніх тіл, які вільно знаходяться в порожнині матки; - видалення невеликих субмукозних вузлів на ніжці; - видалення ділянок гіперплазованої слизової; - видалення залишків плацентарної тканини та плодового яйця; До складних гістероскопічних операцій відносять: - видалення великих пристінкових фіброзних поліпів ендометрія; - розсічення щільних фіброзних і фіброзно–м'язових синехій; - гістероскопічну метропластику; - міомектомію; - абляція ендометрія; - видалення сторонніх тіл, що занурені в стінку матки; - фалопоскопію; - гістероскопічну стерилізацію. Оптимальний час для проведення гістероскопічних операцій – питання дискутабельне. Вибір часу оперативного втручання залежить від характеру патології. Вважається, що гістероскопічні операції краще проводити в ранню фазу проліферації, якщо не потрібна попередня підготовка гормонами. При попередній гормональній терапії операцію проводять через 4 – 6 тижнів після останньої ін’єкції із застосуванням агоністів ГнРГ і одразу після закінчення лікування антигонадотропними препаратами та гестагенами. Розрізняють методики оперативної гістероскопії: механічну, электрохірургічну, лазерну. Для проведення внутрішньоматкових хірургічних втручань зазвичай застосовують рідинну гістероскопію. При операціях, проведених механічними інструментами, використовують прості рідини для розширення порожнини матки (фізіологічний розчин, розчини Гартмана, Рінгера і т.д.). Це легкодоступні і дешеві середовища. При електрохірургії варто використовувати рідини, що не проводять електричний струм. Для цього переважно використовують низькомолекулярні розчини (1,5% гліцин, 5% декстрозу, 3% сорбітол, 5% глюкозу, реополіглюкан, поліглюкін). При використанні лазера застосовують прості фізіологічні рідини: фізіологічний розчин, розчин Гартмана і т.д. Підготовка до оперативної гістероскопії не відрізняється від такої перед діагностичною гістероскопією. Знеболювання. При проведенні простих гістероскопічних операцій застосовуються ті ж види знеболення, що і для діагностичної гістероскопії. Ці операції можна проводити під місцевою анестезією (парацервікально розчин новокаїну і лідокаіну), але пам'ятати про можливі алергічні реакції на препарати. Краще використовувати внутрішньовенну анестезію (кеталар, діпріван, сомбревін), якщо не передбачається тривала операція (більш 30 хв). Для тривалих операцій можна застосовувати епідуральну анестезію, ендотрахеальний наркоз. При поєднанні з лапароскопією краще застосовувати ендотрахеальний наркоз. Проблемою для анестезіологів є операції резекції (абляції) ендометрію і міомектомії через можливі анестезіологічні ускладнення та неможливість оцінити крововтрату і баланс рідини. Після таких операцій неминучим є абсорбція рідини, яка вводиться в порожнину матки та в судинне русло. Для раннього виявлення ознак перевантаження судинного русла і своєчасного лікування даної патології анестезіологи пропонують робити такі операції під епідуральною анестезією. Якщо пацієнтки відмовляються від такої анестезії або мають протипоказання до даного знеболення - показаний ендотрахеальний наркоз. При плановій гістерорезектоскопії, пов'язаній з внутрішньоматковою перетинкою, синехіями, субмукозною міомою, необхідністю проведення абляції ендометрія, потрібна попередня підготовка гормонами – антигонадотропінами (даназол, даноген та ін.) або агоністами гонадотропін – рилізинг-гормона (декапептил-депо, нафарелін, золадекс та ін.) протягом 1-2 місяців до операції. У випадках, коли необхідна попередня гормональна підготовка, гістероскопію слід проводити через 4–6 тижнів після останньої ін'єкції із застосуванням агоністів ГнРГ і зразу після закінчення лікування антигонадотропними препаратами або гестагенами. При підозрі на органічну патологію (міома матки, ендометріоз, перетинка в порожнини матки) у жінок репродуктивного віку, дослідження проводяться в ранню проліферативну фазу (7-й, 8-й, 9-й день), поки ендометрій тонкий і мінімально васкуляризований. За необхідності функціональної оцінки ендометрія гістероскопію слід проводити в лютеїнову фазу циклу. Так, у пацієнток з безпліддям, коли однією із причин порушення імплантації плодового яйця може бути порушення секреторної трансформації ендометрія, автори посібника пропонують проводити гістероскопію на 21-22-й день менструального циклу – в ранню секреторну фазу, тобто, в період так званого “імплантаційного вікна”. У випадках, коли гістероскопію слід проводити в 2-у фазу менструального циклу, її проводять не пізніше як за 3-4 дні до початку менструації з метою профілактики виникнення ендометріозу шляхом ектопії клітин ендометрія, які перед менструацією легко відшаровуються під тиском рідини. Всі протипоказання щодо застосування гістероскопії стосуються і планової гістероскопії. При виборі методу знеболення та місця проведення гістероскопії, слід пам'ятати, що будь - яка операція може завершитись лапаротомією та вимагати умов підготовленої операційної та ендотрахеального наркозу. Слід пам'ятати про можливі алергічні реакції на новокаїн, лідокаїн та при застосуванні високомолекулярних рідинних препаратів. Ознаки синдрому перенавантаження судинного русла (EFAS) інтраопераційно важко діагностуються, крім ситуації, коли вже розвинувся набряк легень. Тому для раннього вияву цих ознак при операції деякі анестезіологи віддають перевагу епідуральній анестезії. Симптоми церебральної подразливості після пробудження пацієнтки – неспокій, сплутаність свідомості, головний біль, судоми – ознаки EFAS. Для попередження одного із ускладнень гістероскопії – рідинного перенавантаження судинного русла, слід дотримуватись правил: - потрібен адекватний відтік рідини, що досягається розширенням цервікального каналу; - слід постійно вести облік введеної і виведеної рідини – дефіцит рідини не повинен перевищувати 1500 мл . При дефіциті рідини 1000 мл, слід прискорити завершення операції. Дефіцит 1500-2000 мл являється показанням до термінового припинення операції. Стежити за внутрішньоматковим тиском. Рідину подають у порожнину матки під мінімальним тиском, що забезпечує адекватний огляд, це складає 40—100 мм рт. ст, у середньому 75 мм рт. ст. Для полегшення контролювання тиску в порожнину матки і підрахунку балансу рідини краще використовувати апарат "Ендомат". При проведенні гістерорезектоскопії слід в ході операції визначати концентрацію електролітів в крові та центральний венозний тиск. При появі ознак EFAS слід припинити операцію, ввести діуредики, провести кардиальну, а також інфузійну терапію під контролем показників електролітів в крові. Основне правило попередження ускладнень при гістероскопії – обмеження глибини пошкодження міометрія з метою запобігання пошкодження крупної судини. Гістероскопія з застосуванням електрохірургії потребує використання неелектролітних розчинів. Розчини електролітів при використанні струму високої частоти не слід використовувати через їх високу провідність. Оперативну гістероскопію з механічним розсіченням або розсіченням тканин лазером краще проводити із застосуванням фізіологічного розчину. При тривалих гістероскрпічних втручаннях перевагу віддають розчинам, які містять манітол, що має властивості діуретика. Гліцин, який може використовуватись в електрохірургії, як низькомолекулярний розчин, що не проводить електричного струму, найбільш небезпечний, оскільки розкладається в організмі до аміака, який токсичний, часто викликає кому і навіть летальність. При застосуванні дистильованої води в якості рідинного середовища можливе виникнення гемолізу, гемоглобіноурії та ниркової недостатності. Можливі електролітні порушення щодо використання середовищ з низькою в'язкістю. Будь-який газ застосовувати при виконанні внутрішньоматкових маніпуляцій неможливо, оскільки є ризик газової емболії та нечіткої візуалізації операційного поля у зв'язку з кровоточивістю судин. При інфекційних процесах, раку матки та шийки матки існує ризик поширення інфекції і пухлинних клітин під час рідинної гістероскопії. При підозрі на злоякісний процес в ділянці цервікального каналу гістероскопія може бути виконана без дилятації шийки матки фіброгістероскопом для уточнення ступеню поширення процесу, методу лікування і об'єму оперативного втручання. При недавній перфорації матки дослідження можна провести фіброгістероскопом.
Характеристика гістероскопічних операцій. Передопераційна підготовка до оперативної гістероскопії не відрізняється від діагностичної гістероскопії. При обстеженні пацієнтки і підготовці до складної гістероскопічної операції необхідно пам'ятати, що будь-яка операція може закінчитися лапароскопією або лапаротомією. Незалежно від складності і тривалості операції, навіть для самих коротких маніпуляцій, необхідно мати повністю обладнану операційну, щоб вчасно розпізнати і почати лікувати як хірургічні, так і анестезіологічні ускладнення. Знеболення. При проведенні простих гістероскопічних операцій застосовуються ті ж види знеболення, що і при діагностичній гістероскопії. Можна проводити ці операції під місцевою анестезією (парацервікально розчин новокаїну і лідокаіну), але необхідно пам'ятати про можливі алергічні реакції на препарати, що вводяться при цьому. Краще використовувати внутрішньовенну анестезію (кеталар, діпріван, сомбревін), якщо не передбачається тривала операція (більш 30 хв). Для більш тривалих операцій можна застосовувати ендотрахеальний наркоз або епідуральну анестезію. При поєднанні з лапароскопією краще ендотрахеальний наркоз. Особливою проблемою для анестезіологів є операції резекції (абляції) ендометрію і міомектомії через можливі анестезіологічні проблеми, а також через складності в оцінці крововтрати і балансу рідини. Після таких операцій неминучим є абсорбція рідини, яка вводиться в порожнину матки, в судинне русло. Анестезіологові необхідно стежити за балансом введеної і виведеної рідини та інформувати хірурга про дефіцит рідини. При дефіциті рідини 1000 мл. необхідно прискорити закінчення операції. Дефіцит рідини 1500—2000 мл. є показанням до термінового припинення операції. Під загальною анестезією важко помітити ознаки надмірної абсорбції рідини в судинне русло і реакцію пацієнтки , якщо не розвився набряк легень. Після пробудження можна спостерігати ознаки церебральної дратівливості (занепокоєння, сплутаність свідомості, головний біль, що приводить до судом). Для раннього виявлення зазначених ознак і їхнього своєчасного лікування багато анестезіологів пропонують робити ці операції під епідуральною анестезією. Якщо пацієнтки відмовляються від такої анестезії або в них є протипоказання до даного знеболювання, їм показаний ендотрахеальний наркоз. У ході операції і наркозу цим пацієнткам необхідно визначати концентрацію електролітів у крові і, бажано, центральний венозний тиск — ЦВТ. При виявленні ознак синдрому абсорбції рідини вводять діуретики і проводять інфузійну терапію під контролем показників електролітів у крові, кардинальну терапію.
Методики гістероскопічних операцій Прицільну біопсію ендометрію проводять звичайно при діагностичній гістероскопії. Після ретельного огляду порожнини матки, через операційний канал корпуса гістероскопу вводять біопсійні щипці. Під контролем зору з підозрілих ділянок беруть прицільну біопсію ендометрію і направляють на гістологічне дослідження. В направленні до гістолога необхідно вказати день менструального циклу (при збереженому циклі), чи проводилося лікування гормональними препаратами і якими, коли закінчене лікування, наявність в анамнезі проліферативних процесів у ендометрії. Видалення гіперплазованої слизової оболонки матки. Відразу ж після виявлення даної патології кюреткою видаляють гіперплазовану слизову матки і здійснюють контроль (часто неодноразовий) за повним видаленням патологічного вогнища. Видалення залишків плацентарної тканини і плідного яйця здійснюють, як правило, прицільно кюреткою або аборцангом з обов'язковим візуальним контролем. Важливо відзначити, що майже завжди (особливо при тривалому перебуванні в матці залишків плідного яйця) плацентарна тканина щільно прикріплюється до стінки матки і виникають труднощі при її видаленні. У цих ситуаціях використовують допоміжний інструментарій (щипці), введений через операційний канал гістероскопу. Для профілактики утворення внутрішньоматкових синехій важливо прицільне видалення залишків плідного яйця і плацентарної тканини, а не травмування всіх стінок матки. Видалення поліпів ендометрію — найбільш часта операція. Поодинокі поліпи на ніжці видаляють щипцями або ножицями, уведеними через операційний канал гістероскопу. Під контролем зору ножиці підводять до ніжки поліпу і перетинають її. Після видалення поліпу необхідна контрольна гістероскопія, щоб переконатися, що ніжка поліпу висічена повністю. Більш складно видаляти поліпи, що розташовуються в ділянці вічок маткових труб, куди підвести інструменти не завжди зручно. При використанні механічного методу видалення великих поліпів ендометрію необхідно додатково розширити цервікальний канал (до № 12—13 розширювача Гегара), потім аборцангом прицільно зафіксувати поліп і видалити методом відкручування з гістероскопічним, часто кількаразовим контролем (до повного видалення поліпу). Ніжку поліпу при такому методі іноді складно видалити (якщо поліп фіброзної структури). У таких випадках приходиться додатково висікати ніжку поліпу ножицями або щипцями, проведеними через операційний канал гістероскопу. Механічний метод видалення поліпів ендометрію простий, не вимагає складної апаратури. Тривалість операції, як правило, складає 5—10 хв. Для видалення поліпів можна використовувати також петлю резектоскопу або лазерний провідник, якими висікають ніжку поліпу. Резектоскоп або лазер особливо необхідні при пристінкових поліпах і щільних фіброзних поліпах, які важко видалити механічними інструментами. Видалення внутрішньоматкового контрацептиву і його фрагментів. Видалення ВМК, який вільно знаходиться в порожнині матки, зазвичай проста операція. Після визначення розташування ВМК через операційний канал гістероскопу вводять захоплюючі щипці, ВМК фіксують і видаляють разом з гістероскопом з порожнини матки. Можна видаляти ВМК кюреткою або гачком за загальноприйнятою методикою, проте ці маніпуляції небезпечні та травматичні. При підозрі на перфорацію стінки матки ВМК проводять гістероскопію під контролем лапароскопії. Проводять лапароскопію, здійснюють ретельний огляд стінок матки і параметрія. Наступні маніпуляції залежать від місця локалізації ВМК. Якщо ВМК частково знаходиться в черевній порожнині, то його видаляють лапароскопом. Якщо поверхня матки не перфорована, одночасно з лапароскопією роблять гістероскопію, при якій ретельно оглядають порожнину матки. Особливу увагу приділяють ділянці трубних кутів. При виявленні фрагментів ВМК, що занурилися в стінку матки, його захоплюють затискаючими щипцями, і видаляють з матки разом з гістероскопом під контролем лапароскопа. Наприкінці операції оглядають цілісність стінки матки лапароскопом і відсмоктують рідину, що потрапила в черевну порожнину при гістероскопії. У випадках знаходження фрагментів ВМК у товщі міометрію, слід намагатися витягти ці фрагменти з товщі стінки матки. Необхідно залишити їх у товщі міометрію, але попередити пацієнтку про необхідність спостереження за нею. Наш досвід спостереження за такими пацієнтками показав, що ВМК у товщі міометрію веде себе як індиферентне стороннє тіло без наступних ускладнень. Розсічення внутрішньоматкових синехий. Основний метод лікування — хірургічне розсікання внутрішньоматкових синехій без травмування навколишнього ендометрію, що найкраще проводити під контролем зору за допомогою гістероскопії. Якщо в пацієнтки е менструації, оперувати краще у фазу проліферації, при аменореї у будь-який час. Характер операції, її ефективність і віддалені результати залежать від виду внутрішньоматкових синехій і ступені оклюзії порожнини матки. Тоненькі синехії легко розсікають корпусом гістероскопу або механічними інструментами ножицями і щипцями. Більш щільні синехії розсікають ножицями поступово до відновлення нормальної форми порожнини матки. Розсічення внутрішньоматкових синехій при I стадії по класифікації March і I і II стадії по ЕАГ не вимагають лапароскопічного контролю. При розсіченні більш щільних, фіброзних синехій краще використовувати гістерорезектоскоп з електродом "електроніж" потужністю 80 Вт у режимі "різати". Можна використовувати і ножиці, якщо дозволяє щільність синехій. При невеликій оклюзії порожнини матки операція проводиться під УЗ-контролем, при значній оклюзії порожнини матки — під лапароскопічним контролем. УЗ-контроль полегшує орієнтацію в порожнині матки під час операції, тому що під тиском введеної рідини, порожнина матки розширюється, добре визначаються її контури. Лапароскопічний контроль дозволяє уникнути травмування стінки матки і прилеглих органів електричним струмом. Кожну злуку поступово розсікають на незначну глибину, ретельно контролюють порожнину, що звільнилася, і поступово розсікання. Починають розсікати синехії з нижніх відділів і направляються до дна матки і вічок маткових труб. Операції розсічення внутрішньоматкових синехій відносяться до вищої категорії складності і повинні виконуватися досвідченим ендоскопістом. З метою адгезіолізису можна використовувати також Neodymium-YAG (Nd-YAG) лазер по контактній методиці. При порівнянні різних методик розсічення внутрішньоматкових синехій не виявлено переваг электро- і лазерної хірургії перед ножицями. Після розсічення великих внутрішньоматкових синехій практично всі ендоскопісти пропонують вводити ВМК у порожнину матки на 2 міс, тому що ризик виникнення повторних синехій складає більше 50%. Допустиме введення в матку катетера Фолея або спеціального силіконового балона, що залишаються протягом тижня під прикриттям антибіотиків широкого спектру. Для покращання процесів реепітелізації раньової поверхні рекомендується замісна гормонотерапія протягом 2—3 міс.
Лапароскопія - це дослідження органів черевної порожнини шляхом її огляду за допомогою ендоскопа. Однак, лапароскопія сьогодні не вважається суто діагностичною процедурою. В багатьох ситуаціях, як в абдомінальній хірургії, так і в гінекології, вона має чималий лікувальний потенціал. На рис. наведено схему лапароскопії. Окрім поділу на діагностичні та лікувальні (оперативні), розрізняють також лапароскопіі планові та ургентні. Слід наголосити, що під час лапароскопічної операції хірург у своєму розпорядженні завжди повинен мати повний набір хірургічних інструментів. Це необхідно для того, щоб почати відкриту операцію, якщо в цьому виникне потреба. Стерилізація інструментів .Стерилізація і відповідний догляд за інструментами для лапароскопічних операцій мають важливе значення для продовження терміну їх використання. Для того, щоб забезпечити адекватну стерилізацію інструментів і належний догляд за ними, слід дотримуватись таких правил: • після закінчення операції виконують повний (за можливістю) розбір інструментів на частини (троакарів, ножиць, затискачів, голок і т.д.); • розібрані інструменти, 120 хв. витримують у содовому розчині дихлорізоцианурата (розведення у проточній воді однієї таблетки — 2,5 мг сухої речовини); • на наступному етапі, за допомогою спеціального набору проводять детальну очистку інструментів: з використанням рідкого мила і 3 % розчину перекису водню промивають і обробляють щіткою окремі вузли інструментів, трубчаті деталі очищають спеціальним мандреном і струменем повітря, що подається через пістолет із компресора з високою вихідною силою • після кінцевого висушування інструментів металічні з'єднання обробляють мастилом, а при необхідності їх поверхні полірують; • інструменти складають у контейнери для схову. Стерилізацію інструментів здійснюють зануренням їх у спеціальні кювези з стерилізуючим розчином протягом 10 год.
РОЗМІЩЕННЯ ОПЕРАЦІЙНОЇ І ПІДГОТОВКА ХІРУРГІЧНОЇ БРИГАДИ
Операційна. При організації операційної і укомплектуванні її необхідним обладнанням та апаратурою, необхідно мати на увазі, що вона повинна забезпечувати оптимальні умови не тільки для виконання лапароскопічних операцій, але і постійно бути готовою для переходу на лапаротомію та розширення об'єму оперативного втручання. Приміщення для лапароскопічних операцій не вимагає особливих умов, але воно повинно бути ізольованим, достатньо просторим, зручним для санітарної обробки і дезінфекції, швидко та легко провітрюватись і мати контур електричного захисту. Підлога повинна бути з електроізоляційним покриттям. Обов'язковим для операційної є наявність багатофункціонального операційного стола, безтіньової лампи, наркозного апарата і наркозного столика, візка з набором лапароскопічної апаратури та столика операційної сестри для лапароскопічних і хірургічних інструментів. Бажано, щоб в операційному блоці була можливість для очищення, обробки і зберігання оптичних систем, інструментів та розхідних матеріалів. Сучасна лапароскопічна операційна повинна відповідати таким умовам: • кімната краще квадратної форми, розміром не менше 20-25 м2; • операційний стіл - у центрі кімнати, навколо нього - апаратура та місце для медичного персоналу; • лапароскопічна апаратура повинна вільно переміщуватись під час операції, відеомонітори, обладнання та інструменти розміщені раціонально, в зручному для операційної бригади положенні, таким чином, щоб кожен член хірургічної бригади мав можливість візуального контролю за ходом операції у такій же мірі, як і ведучий хірург; • при розміщенні апаратури не повинні порушуватись правила асептики, антисептики і техніки безпеки; • в операційній повинні бути столики операційної сестри для лапароскопічних та хірургічних інструментів, що розміщені у визначеному порядку, відповідно до етапів операції; • стерильність операційної забезпечують вологим прибиранням з використанням дезинфікуючих розчинів і режимом опромінення бактерицидними лампами. Підготовка хірургічної бригади До складу хірургічної бригади входять: • анестезіолог;• анестезист;• ведучий хірург;• перший асистент;• другий асистент — оператор камери;• операційна медсестра• молодша медична сестра• медичний інженер. Бажано, щоб сформована операційна бригада не змінювалась. Це сприятиме її злагодженій роботі. Ведучим хірургом може бути лише досвідчений спеціаліст, який має великий досвід оперативних втручань на матці і додатках. Перший і другий асистенти повинні бути досвіченими хірургами і можуть мінятися ролями. Їх значення у веденні лапароскопічної операції надзвичайно важливе. Кожен член хірургічної бригади повинен мати свої специфічні обов'язки і відповідати за доручену йому ділянку роботи. Анестезіолог повинен мати великий досвід анестезій під час виконання лапароскопічних операцій і знати особливості їх анестезіологічного забезпечення. При виникненні проблем і можливих ускладнень (колапс, шок, крововтрата, порушення серцевої діяльності, пневмоторакс і т.п.), він повинен уміти швидко прийняти правильне і адекватне рішення та надати кваліфіковану допомогу. Анестезіолог слідкує за всіма етапами операції, ходом знеболення і контролює записи в наркозній карті. За ходом операції він проводить постійний кардіомоніторинг, узгоджує глибину анестезії з травматичністю окремих моментів оперативного втручання. Виконання призначень анестезіолога повинен здійснювати досвідчений анестезист. Ведучий хірург є головним у бригаді. Він вирішує питання про операційні доступи, проводить візуальну ревізію органів черевної порожнини, приймає рішення при необхідності додаткових інтраопераційних досліджень, визначає об'єм і забезпечує виконання оперативних втручань. Протягом операції він контролює показники внутрішньочеревного тиску. При виникненні нестандартних ситуацій за ним залишається обов'язок прийняття остаточного рішення. При необхідності, він вирішує питання про продовження операції шляхом лапаротомії. Перед оперативним втручанням ведучий хірург зобов'язаний проконтролювати наповненість балонів вуглекислим газом, справність лапароскопічних інструментів, електрокоагуляційної та інсуфляційної апаратури і відеотехніки. Перший асистент відіграє ту ж роль, що і при оперативних втручаннях через лапаротомний доступ. Досвідчений асистент повинен досконало знати всі етапи операції, контролювати її хід, вільно орієнтуватись і володіти лапароскопічними інструментами, правильними рухами забезпечувати умови для успішного ведення операції хірургом. За першим асистентом закріплений обов'язок постійного контролю за станом троакарів, тиском у черевній порожнині, герметичністю системи для пневмоперитонеуму, чіткістю картинки на моніторі, правильному положенні відеокамери в позиції "12 годин ". Другий асистент— оператор камери забезпечує успішне проведення оперативного втручання тим, що вся хірургічна бригада бачить лише те, що він показує на моніторі. Асистент повинен постійно слідкувати за діями хірурга і виводити їх на центр екрана монітора. Якщо інструмент проводять через троакар, він повинен відповідно сфокусувати відеокамеру на цьому інструменті, щоб хірург міг вільно ним маніпулювати. Виконуючи функцію другого асистента, останній вільною рукою може допомагати хірургу (наприклад, тримати щипці). Проте в основному другий помічник повинен повністю сконцентрувати свою увагу на відеокамері та всіх діях хірургів. Його обов'язок — показати на моніторі максимально чітку картину всього, що відбувається. Операційна медсестра зобов'язана розуміти хід операції і відповідати на кожен рух хірурга. Вона повинна знати, який інтрумент і коли потрібно подати, звертати увагу не лише на хід операції на відеомоніторі і на процедуру виконання маніпуляцій, але і на стан всього обладнання. Сестра завжди повинна мати заряженим кліпатор, своєчасно протирати оптику та допомагати у всіх діях хірургові та асистентам. За нею залишають обов'язок обробки, стерилізації інструментів і оптичної техніки та Їх підготовку до наступної операції. Медичний інженер забезпечує технічну підготовку електро- та відеоапаратури до лапароскопічної операції. В його обов'язки входить контроль за технічним станом інсуфлятора, електрокоагулятора, джерела світла, оптичної системи, відеокамери та моніторів. Він здійснює відео- і фотодокументування. При наявності лазерної установки він несе відповідальність за її технологічне забезпечення і за безпечне для пацієнта та операційної бригади використання апаратури. Під час виконання лапароскопічних операцій злагоджена робота хірургічної бригади відіграє дуже важливу роль. Коли вся група в доброму настрої і всі розуміють один одного майже телепатичне, це завжди підтримує хірурга-оператора та допомагає успішно провести операцію і не допустити помилок. Говорячи про сучасну лапароскопічну апаратуру, відеотехніку та підготовку пацієнта, необхідно пам'ятати про ще один не менш важливий аспект лапароскопічної хірургії. Він вимагає чесного обдумування та визнання. Це кваліфікація хірурга, що проводить лапароскопічну операцію. З огляду на те, що кількість таких операцій зростає, то відповідно збільшується і кількість спеціалістів у цій галузі. З цього приводу ми вважаємо за потрібне поділитися деякими нашими поглядами. До того, як хірург почне освоювати лапароскопічні операції він повинен: бути досвідченим загальним гінекологом, особливо в операціях на матці та додатках. Бажано, щоб він мав досвід в ендоскопії та лапароскопії. Проте зараз нове (молоде) покоління хірургів, що знайомі з перевагами лапароскопічної хірургії, мають бажання зайнятись цим, але не мають досвіду загального хірурга. У цьому плані слід завжди мати на увазі, що, не вдосконалившись в загальній хірургії, такі хірурги не можуть кваліфіковано проводити лапароскопічні операції на жовчних-шляхах. Це може дискредитувати сам метод і мати негативні наслідки для пацієнтів. Навіть досвідчений загальний хірург, що готується до лапароскопічних операцій, повинен мати почуття відповідальності, силу волі та бажання тренуватись. Для виконання таких оперативних втручань хірурги і члени операційної бригади потребують спеціальних навичок, постійної практики та тренувань. Існують навіть спеціальні тренувальні макети, що полегшують підготовку хірургів. Більшість прийомів, що можуть бути використані під час лапароскопічних оперативних втручанннях треба відпрацювати на самостійно виготовлених макетах, таких як губка, гумові трубки різних діаметрів для моделювання судин та ін. При цьому необхідно виробляти навики точності та м'ягкості в користуванні інструментами. Окремі хірурги радять для тренування навчитись переносити з однієї коробочки в макеті в іншу зернятко звареного рису, не роздушивши його при цьому, або ж складати сірники в попередньо намічені композиції; накладати дужки та петлі на позначені частини "проток" або "артерій", змодельованих з гумових трубок. Корисними можуть бути й інші шляхи для підготовки хірурга до подібних втручань: • проводити якомога більше діагностичних лапароскопій із застосуванням біопсій; • асистувати досвідченому хірургу під час лапароскопічних операцій; • самостійно тренуватись на макеті; • виконувати лапароскопічні втручання на тваринах; • вивчати хід оперативних втручань, переглядаючи відеофільми. Підготовка пацієнта. Підготовка пацієнта до лапароскопічної операції на матці та додатках повинна включати в себе як психологічну, так і спеціальну медичну частини. Перша полягає в тому, що хворій слід розповісти про швидкий розвиток лапароскопічної хірургії, її все більше поширення, акцентувати увагу на перевагах цього методу перед оперативними втручаннями старого класичного зразка. Перед операцією пацієнтці в доступній формі пояснюють метод знеболення і всі етапи лапароскопічної операції, а також інших, пов'язаних з нею маніпуляцій. За допомогою відеотехніки чи слайдів бажано продемонструвати її хід та основні етапи. При цьому завжди необхідно наголошувати, що безпека хворого і успішне завершення операції є найголовнішим завданням хірурга. Під час розмови з пацієнтом слід враховувати його освіту, спеціаль ність та рівень загальної культури. Хворій, що дала згоду на лапароскопічну операцію обов'язково потрібно довести до відома три наступні аспекти: • за допомогою лапароскопа підтверджують, що саме ця патологія є причиною хвороби і тому об'єм оперативного втручання остаточно визначають під час лапароскопії; • використовуючи додаткові методи дослідження, хірург остаточно приходить до переконання, чи можлива лапароскопічна операція даному хворому; • лапароскопічна операція може перейти у звичайну лапаротомію. З огляду на це, щоб не було післяопераційного шоку, хвору необхідно про це заздалегідь попередити і пояснити можливі причини. Потрібно також наголошувати пацієнтам, що лапароскопічну операцію проводять не з косметичною метою, хоча і це має важливе значення, а для того, щоб людина, якій її роблять, могла чим швидше повернутися до нормального здорового способу життя. Окрім того, пацієнту повідомляють, що після операції не буде такого стану, як після лапаротомії, проте деякий час можливий біль в плечах, а декілька днів у місцях пункції. В більшості лапароскопічних центрів пацієнт залишається у стаціонарі лише на дві-три доби. Після цього його виписують на амбулаторне лікування. Проте, хворій необхідно пояснити, що, вирішуючи питання терміну перебування в стаціонарі після операції, враховують комплекс даних: його соціальні та побутові умови, виявлену патологію і виконаний об'єм операції. Повноцінна і всебічна поінформованість пацієнта про вид знеболення і об'єм операції зазвичай допомагає формуванню почуття довіри, встановленню доброго психологічного контакту з медичним персоналом. Передопераційна підготовка до лапароскопічної операції на матці та додатках така ж, як і при оперативних втручаннях шляхом лапаротоміїї. В зв'язку з тим, що операція проходить під загальним знечулення, хвору готують за всіма правилами для забезпечення проведення такого виду анестезії. У медичній карті, яку заповнюють перед операцією, обов'язково повинні бути:• загальний аналіз крові;• біохімічний аналіз крові (білірубін, трансамінази, лужна фосфатаза, печінкові проби, цукор, білок, сечовина, креатинін, холестерин);• коагулограма;• група крові, резус-фактор;• RW (реакція Васермана);• загальний аналіз сечі;• електрокардіограма;• ультразвукове дослідження геніталій;• флюорографія;• мазок на флору. Особливо важливу інформацію може дати УЗД. Лікар ультразвукової діагностики при складанні сонографічного протоколу обстеження зобов'язаний спеціально для хірурга детально і кваліфіковано описати наступні параметри: • контури матки, її краї і розміри;• стан внутрішньоматкової венозної і артеріальної систем; • структуру матки, наявність у ній дифузних чи вогнищевих змін. По відношенню до яєчників, лікар ультразвукової діагностики повинен звернути увагу на:• розміри яєчників;• товщину і характер змін їх стінок;• наявність пухлин (кіст, кістом) з визначенням їх розмірів. Критеріями сонографічного дослідження матки і додатків повинні бути:• контури і форма матки і додатків;• поперечний і поздовжні розміри;• розміщення матки стосовно до стінок тазу;• характер змін у додатках і ділянці шийки матки;товщина стінки; зміни стінки на внутрішньому контурі; характер порожнини матки, ендометрію; наявність пухлин, їх розміри і кількість Під час сонографічної діагностики яєчників слід визначити:• контури, форму і розміри;• структуру паренхіми, характер дифузних чи вогнищевих змін;• опис оболонки. Обстежуючи стан абдомінальних судин, необхідно вияснити:• діаметр і характер змін їх стінки;• наявність тромбів, аневризм, стенозів. Така інформація дозволить хірургу правильно зорієнтуватись у клінічній ситуації і вибрати відповідну раціональну та оптимальну тактику. Отже, одним із важливих критеріїв при оцінці можливостей виконання лапароскопічних гінекологічних операцій і зменшення вірогідності конверсії у відкриту операцію є дотримання чіткого алгоритму передопераційних обстежень. За 34 дні перед операцією хворому рекомендують рідку дієту. Напередодні голять і дезинфікують шкіру передньої черевної стінки і лобка. Ввечері і вранці роблять очисні клізми. Це дозволяє звільнити кишківник від вмісту, безпечно вводити троакар і без ускладнень маніпулювати в черевній порожнині під час лапароскопії.
Техніка виконання лапароскопії Положення пацієнта, хірургічної бригади та апаратури У лапароскопічніи хірургії вибір правильного положення пацієнтки на операційному столі має надзвичайно важливе значення. Воно повинно забезпечувати надійне введення голки Вереша, троакарів, а також оптимальний огляд черевної порожнини і раціональну позицію хірурга. Для накладання пневмоперитонеуму хворій на операційному столі краще надати положення Тренделенбурга, з нахилом головного кінця тулуба на 100'. При цьому органи черевної порожнини зміщуються до діафрагми. Перед операцією хворій необхідно ввести сечовий катетер і назогастральний зонд. Це буде сприяти зниженню тиску в черевній порожнині і тим самим зменшить ризик при введенні троакарів. Після інсуфляції газу в черевну порожнину положення пацієнтки міняють таким чином, щоб забезпечити оптимальний доступ і огляд матки справа. Для цього надають положення Тренделенбурга з 20-30' нахилом і поверненням операційного стола на лівий бік. При положенні Тренделенбурга, з нахилом ніжного кінця тулуба і з поворотом на правий бік,. стають видимими ліві додатки. Оптимальне і раціональне розміщення членів хірургічної бригади під час операції є важливим чинником її успішного проведення і завершення. У зв'язку з тим, що в різних лапароскопічних центрах хірурги застосо- вують неодинакові організації робочих місць хірургічної бригади, ними використовуються і різні місця для проведення троакарів. Початківець завжди знаходиться перед проблемою вибрати оптимальні позиції і для себе, і для бригади. А в результаті, як правило, він займає таке місце, яке в подібній ситуації застосовували там, де він навчився. Школа Троїдла, внесла свою модифікацію позицій і рекомендувала розміщувати всі прилади біля голови пацієнта. Це рішення мало ту перевагу, що всі шланги і електрошнури проводили до операційного поля стерильним і мінімально коротким шляхом. Зручним є і те, що монітор знаходиться точно перед очима оперуючого хірурга. Позицію кожного члена хірургічної бригади повинен визначати хірург. В залежності від ситуації, ведучий хірург за ходом операції може займати необхідні, найбільш оптимальні на різних її етапах, позиції. Проте, як правило, він стоїть зліва від пацієнта, навпроти відеомонітора, через який контролює хід операції. Одночасно він повинен бачити і контролювати роботу інсуфлятора, джерела світла і системи для коагуляції. Перший асистент стоїть навпроти ведучого хірурга, справа від пацієнта і контролює операцію на другому моніторі, якщо він є. В його обовязки входить також забезпечення контролю за апаратурою і обладнанням в операційній та допомога хірургові на всіх етапах операції. Другий асистент оператор повинен стояти поруч з хірургом. На ньому лежить відповідальність за роботу оптичної системи і візуальне забезпечення ходу операції. Оптимальне положення операційної сестри - навпроти хірурга, біля ніг пацієнта. При багаторічній роботі зазвичай відпрацьовують і відшліфовують всі методи раціональної взаємодії членів операційної бригади. Столики з лапароскопічними і хірургічними інструментами розташовують поруч операційної сестри, біля ніжного кінця операційного столу. Апаратура для накладання пневмоперитонеуму (інсуфлятор) повинна стояти навпроти хірурга, біля головного кінця операційного столу. Хірург зобов'язаний постійно бачити під яким тиском і з якою швидкістю вводять газ і контролювати його кількість і внутрішньочеревний тиск. Якщо відеомонітор один, щоб дати можливість для постійного відеоогляду черевної порожнини і ходу операції хірургу і асистентам, його краще всього розмістити відносно хірурга під кутом в 45'. При операціях у верхній частині живота відеомонітор встановлюють біля голови пацієнта, при операціях у нижній частині живота - біля його ніг. Бажано для хірурга і асистента мати окремі відеомонітори, це покращить візуальний контроль за ходом операції. Методика накладання пневмоперитонеуму Важливим етапом будь-якої лапароскопічної операції є накладання адекватного пневмоперитонеуму. Для цього голку Вереша під'єднують через трубки до інсуфлятора, перевіряють Ті прохідність та здатність створити на кінчику тиск в 10 мм рт.ст. Коли цього досягнуто, голку від'єднують від трубки. Найвигіднішим місцем для введення голки є пупок, де найтонша передня черевна стінка. Введення голки виконуємо за разробленою нами методикою. На 5 мм вище або нижче пупка, паралельно до його краю, розрізаємо шкіру довжиною 1,5 см. Апоневроз захоплюємо затискачем Кохера і піднімаємо вверх передню черевну стінку. Робимо невеликий розріз апоневрозу і через нього вводимо голку Вереша. Можливі також інші доступи по лівій чи правій середньо-ключичній лініях безпосередньо під реберною дугою. Голку Вереша при введенні тримають між великим і вказівним пальцями, як перо. Під час цього мізинець розміщують на животі, щоб фіксувати голку і не провести її занадто глибоко. Цей прийом допомагає хірургу відчути прокол очеревини і уникнути ускладнень. Сліпа пункція черевної стінки голкою Вереша та введення першого троакара це одні із найризикованіших етапів при виконанні лапароскопії. Тому тут потрібно бути завжди особливо уважним і обережним. Після пункції хірург повинен впевнитись, що голка знаходиться у черевній порожнині і її канал вільно прохідний. Про належне положення кінчика голки в черевній порожнині свідчать такі критерії: • вільне, без опору введення шприцом рідини в черевну порожнину; • невелика кількість рідини в канюлі голки при піднятті шкіри живота вакуум, що утворюється, змушує рідину всмоктуватись в черевну порожнину; • вільне переміщення кінчика голки Вереша в черевній порожнині; • при приєднанні голки до інсуфлятора, що включений на низький рівень потоку газу (1 л за хв.), максимальні показники внутрічеревного тиску повинні бути не більше 15 мм рт.ст.; • перкусія над печінкою вказує на зникнення її тупості і появу в цьому місці тимпаніту. Газ С02 інсуфлюють крізь голку Вереша , аж доки внутрішньочеревний тиск не досягне величини в 12 мм рт.ст. Під час респірації він може змінюватись і особливо у осіб з підвищеною вагою тіла. Проте завжди треба слідкувати, щоб не перевищити максимально допустиму межу 15 мм рт. ст. Під час інсуфляції С02 систематично проводять перкусію черевної стінки і цим контролюють за рівномірним розповсюдженням газу в черевній порожнині і попередження перекриття кінця голки петлями кишківника або сальником. Коли внутрішньочеревний тиск сягає 12 мм рт.ст., інсуфляція газу автоматично припиняється і на такому рівні підтримується на протязі всієї операції. Швидкість інсуфляції газу коливається від 1 л/хв до 6 л/хв., що є оптимальним з огляду на адаптацію до підвищення внутрішньочеревного тиску організму пацієнта і його гемодинамічних показників. Введення першого троакара Перший (головний троакар) вводять по середній лінії вище, або нижче пупка на 1 см. Його проведення полегшується, якщо в цьому ж місці за описаною вище методикою вводили голку Вереша. Троакар вводять при максимально піднятій асистентом передній черевній стінці під кутом 800 гвинтоподібними рухами на глибину повітряної подушки в напрямку до воріт печінки. Якщо в ділянці введення передбачають наявність злук, тоді місце пункції можна перемістити на 2 см латеральніше середньої лінії чи по середній лінії вище пупка. Також можна ввести троакар і по середньо -ключичній лінії, якщо там вводили голку Вереша для накладання пневмоперитонеуму. Однак, при плануванні оперативних втручань на жовчних шляхах перевагу надають навколопупковій ділянці. Тут відсутній м'язевий шар і найтонша передня черевна стінка. У випадках введення троакара в атиповому місці! та підозрі на наявність злук у черевній порожнині, використовують діагностичний тест Пальмера. Він був розроблений для визначення локалізації голки в черевній порожнині і зводиться до наступного. Наполовину наповнений рідиною шприц під'єднують до голки. Внаслідок тиску в черевній порожнині, поршень витискається вверх. Чистий газ в шприці свідчить, що голка знаходиться вільно у черевній порожнині. Відсутність аспірату чи кров вказують на злуковий процес. Мутна рідина повинна насторожувати на перфорацію кишкової петлі. Цей тест можна проводити у різних ділянках передньої черевної стінки до тих пір, поки не буде аспіроване чисте повітря. У цьому ж місці слід вводити в черевну порожнину троакар. Для профілактики утворення післяопераційних гриж інколи застосовують введення троакара із зміщенням шарів передньої черевної стінки. Проте подібна методика може створювати певні затруднення при видаленні. Введення голки Вереша та першого троакара єдині "сліпі" процедури з усієї операції. Тому їх виконанню необхідно приділяти особливу увагу. Як тільки гострий кінець троакара ввійде в черевну порожнину, крізь проміжок між ним і тканинами починає з шипінням виходити вуглекислий газ. Подальше просування троакара в черевну порожнину проводять дуже повільно (не швидше 1 см за секунду). Після того, як троакар введено, крізь його канал обережно проводять оптичну систему з відеокамерою, яку для попередження запотівання попередньо прогрівають. Після цього поетапно проводять огляд органів черевної порожнини. Аналізи, необхідні для госпіталізації:
Коли виконується операція: ТГЛ не виконується під час менструації та за 1-3 дні до менструації. Також не можна виконувати дослідження на тлі гострих запальних процесів (ОРЗ, герпес та ін.). Найоптимальніший час виконання дослідження з приводу безпліддя – після овуляції (при 28-денному циклі – з 15 по 25 день циклу), а при одночасному проведенні гістероскопії – перша фаза циклу (відразу після менструації 7-10 день циклу). Підготовка до операції: підготовка шлунково-кишкового тракта: 1) очисна клізма ввечері напередодні операції та ранком у день операції; 2) напередодні операції обід – лише рідку їжу (перше і третє блюда), на вечерю – лише напої. В день операції не можна пити та приймати їжу для можливості проведення процедури під наркозом. ¾ підготовка ділянки операції: ранком у день операції необхідно прийняти душ, збрити волосся в ділянці нижньої частини живота і промежини. ¾ психоемоційна підготовка: за декілька днів до операції бажано почати прийом рослинних седативних препаратів (валеріана, собача кропива, персен). ¾ контрацепція: в циклі, в якому проводиться операція (навіть якщо у Вас безпліддя), необхідно запобігати настанню вагітності негормональними засобами (презерватив).
| |||||||||||||||||||||||||||
 |
|