Методика проведення лапароскопічних операцій Лапароскопія - це дослідження органів черевної порожнини шляхом її огляду за допомогою ендоскопа. Однак, лапароскопія сьогодні не вважається суто діагностичною процедурою. В багатьох ситуаціях, як в абдомінальній хірургії, так і в гінекології, вона має чималий лікувальний потенціал. На рис. наведено схему лапароскопії. Окрім поділу на діагностичні та лікувальні (оперативні), розрізняють також лапароскопіі планові та ургентні. ЗАГАЛЬНІ ПРАВИЛА ПРОВЕДЕННЯ ЕНДОСКОПІЧНИХ ОПЕРАЦІЙ Дотримання загальних правил проведення ендоскопії є обов’ язковим для забезпечення безпеки операцій та досягнення їх високої ефективності. А. Перед початком операції необхідно впевнитись в наявності повного набору інструментів та обладнання, готовності та абсолютній справності його. Б. Під час операції не відступати від обов’ язкових правил, описаних нижче. Обробка операційного поля. Передню черевну стінку двічі обробляють розчином йодонату і протирають сухим тампоном. Обробку проводять зверху до рівня реберної дуги, по боках - до задньої пахвинної лінії, знизу - включаючи лобок і верхні третини передньобічних поверхонь стегон. Пупок додатково обробляють спиртом, повертаючи тампон кілька разів по годинниковій та проти годинникової стрілки. Стерильне простирадло з розрізом розташовують таким чином, щоб передня черевна стінка була повністю оголена. Широко відкрите операційне поле дозволяє спостерігати за рівномірністю наповненя черевної порожнини газом, проводити у випадку необхідності повторну пункцію передньої черевної стінки в інших точках. Накладення пневмоперитонеуму. Одним з найвідповідальніших етапів проведення лапароскопії є накладення пневмоперитонеуму. При виборі найбільш раціональної точки пункції черевної порожнини необхідно враховувати топографо-анатомічне розташування під-черевних судин, аорти і нижньої порожнистої вени, органів черевної порожнини, а також розташування післяопераційних рубців на передній черевній стінці. Найбільш придатним місцем дл проколу передньої черевної стінки є точка, розташована по середній лінії в ділянці нижнього краю пупка. 1. Перед початком маніпуляції перевіряють правильність збірки і прохідність голки Вереша в наступній послідовності:
2. По середній лінії живота в ділянці нижнього краю пупка скальпелем роблять вертикальний розріз шкіри довжиною 7-10 мм. 3. Шкіру і підшкірну клітковину захоплюють лівою рукою на середині відстані між пупком і лобком у поздовжньому напрямку, утворюючи вертикальну складку. Шкірну складку піднімають доверху, збільшуючи тим самим пружність черевної стінки і фіксуючи апоневроз у горизонтальному напрямку. Крім того, в такому положенні збільшується відстань між передньою черевною стінкою і хребтом, що зменшує можливість травми органів і судин, які розміщені заочеревинно. 4. Голку Вереша тримають вказівним і великим пальцями за канюлю і вводять в перпендикулярному відносно апоневрозу напрямку. Якщо кут нахилу голки надто гострий, голка може, залишаючись в передочеревинному просторі, розшарувати очеревину та імітувати проникненя її кінчика у вільну черевну порожнину, що в подальшому, при спробі створення пневмоперитонеуму, може призвести до емфіземи передочеревинної клітковини. Під час введення голки мізинець і передпліччя правої руки спираються на передню черевну стінку, перешкоджаючи надто глибокому проникненню голки в черевну порожнину. Введення голки здійснюють рухом кисті руки. Голку слід вводити з постійним зусиллям, не зупиняючись, до відчуття “провалювання”, коли рухомий мандрен голки характерно клацне. При потраплянні кінчика голки у вільну черевну порожнину чути характерне шипіння повітря, що всмоктується в черевну порожнину, що пов’ язано з наявністю від’ ємного тиску в черевній порожнині внаслідок присмоктуючої дії діафрагми і підйому передньої черевної стінки рукою. Після введення голки в черевну порожнину проводять першу шприцеву пробу. Для цього до голки Вереша приєднують шприц, наповнений 10 мл стерильного фіз. розчину, і вводять 5 мл. Після цього, підтягуючи поршень шприца на себе, намагаються аспірувати введений фізіологічний розчин. При правильному положенні голки введена рідина розподіляється в міжкишковому просторі, і спроби аспірувати її будуть невдалими. У цьому випадку можна приступати до наступного етапу - інсуфляції вуглекислого газу. В разі, якщо кінчик голки знаходиться в обмеженому передочеревинному просторі або в товщі сальника, рідина буде аспірована знову. При потраплянні голки в просвіт кишківника - буде аспірований кишковий вміст. Наявність крові в аспіраті свідчить про наявність кінчика голки в просвіті судини. В усіх випадках отримання аспірату ні в якому разі не можна починати інсуфляцію! Слід знову повторити введення голки з особливою ретельністю і з дотриманням всіх правил, знову повторюючи шприцеву пробу. При невдалій повторній спробі слід вирішити питання про доцільність проведення інсуфляції шляхом пункції заднього склепіння піхви. Трансвагінальна інсуфляція можлива при відсутності ретроцервікальних ендометріоїдних утворень, а також при відсутності анамнестичних даних про перенесений раніше пельвіоперитоніт. Для пункції заднього склепіння піхви шийку матки оголюють в дзеркалах і захоплюють її задню губу кульовими щипцями. Шийку матки підтягають на себе і пунктують заднє склепіння піхви по середній лінії, на 1 - 1,5 см нижче задньої губи шийки матки. Голку Вереша в момент пункції тримають паралельно поздовжній осі шийки матки. Голку вводять на глибину 2-3 см. Проводять шприцеву пробу, як описано раніше, після чого приступають до інсуфляції. Голку Вереша приєднують до шлангу інсуфлятора і починають введення СО2 із швидкістю 1 л/хв. Якщо на самому початку введення газу знову підняти черевну стінку, манометр інсуфлятора буде показувати від’ ємний тиск, що ще раз свідчитиме про правильне положення голки. Перший літр СО2 для полегшення його введення доцільно вводити, піднімаючи передню черевну стінку за шкірну складку. Після ведення 1-1,5 л СО2 черевну стінку опускають. При перкусії в нижніх відділах живота визначається “коробочний” звук. При знаходженні голки у вільній черевній порожнині внутрішньочеревний тиск наростає повільно і складає після введення 1 л газу 1-4 мм рт.ст. В процесі створення пневмоперитонеуму слід також слідкувати за рівномірністю здуття живота. Нерівномірне здуття живота може свідчити про те, що газ знаходиться в просвіті кишківника або в сальнику. Після введення 3 літрів СО2, за відсутності обладнання з електронною системою стеження за тиском газу в черевній порожнині, тиск контроолюють після введення кожних 0,5 л газу. Оптимальним для введення троакару в черевну порожнину є тиск 12-14 мм рт. ст. При досягненні цього тиску введення газу припиняють, а голку вилучають. Перед введенням троакару проводять другу шприцеву пробу з метою визначення висоти створеного за допомогою пневмоперитонеуму вільного простору, а також для виключення можливих злук сальника чи кишківника з передньою черевною стінкою в ділянці введення троакару. Іноді, з метою економії часу, цю пробу проводять перед закінченям створення пневмоперитонеуму по досягненні тиску в черевній порожнині - 8 - 10 мм рт. ст. Пробу проводять наступним чином. По середній лінії живота на 2-3 см нижче пупка, вертикально в черевну порожнину повільно вводять голку довжиною 12 см і діаметром 0,8 мм, сполучену із шприцем, заповненим 2-3 мл стерильного фізіологічного розчину. Повільно підтягаючи поршень шприца на себе і спостерігаючи за появою пухирців газу в шприці, голку повільно просувають донизу до тих пір, поки виділення газу не припиниться. Припинення появи пухирців свідчить про те, що голка впирається в тканину. Таким чином визначають глибину вільного простору в черевній порожнині. Описану процедуру повторюють, вводячи голку в черевну порожнину під кутом 45 0 циркулярно в 4-8 напрямках. Про наявність злук може свідчити раптове припинення появи пухирців газу в шприці при відносно невеликій глибині введення голки (голка впирається в злуки). Цей тест дає можливість визначити найбільш безпечний напрямок і можливу глибину введення троакару. Накладення внутрішньоматкової канюлі. Внутрішньоматкову канюлю накладають під час створення пневмоперитонеуму після виведення сечі катетером. 1. Зовнішні статеві органи, промежину, верхні третини задніх і внутрішніх поверхонь стегон (як при піхвових операціях) обробляють йодонатом. На передню губу шийки матки, тангенціально, не проколюючи стінку цервікального каналу, накладають кульові щипці, зондом вимірюють довжину порожнини матки. 2. Орієнтуючись на довжину порожнини матки фіксують тампонуючий конус внутрішньоматкової канюлі на її корпусі з таким розрахунком, що при введенні канюлі в порожнину матки кінець її, проникаючи за внутрішнє вічко, не впирався в дно порожнини матки. 3. Канюлю вставляють в цервікальний канал, щільно тампонуючи зовнішнє вічко шийки матки. Надягають отвори бранш кульових щипців на гачки рухомого закріплюваного пристрою, і натягаючи, фіксують його гвинтом. 4. Зміщуючи канюлю разом з кульовими щипцями в сагітальному або горизонтальному напрямку, матку встановлюють в найбільш зручному положенні, забезпечуючи хірургу оптимальні умови праці. Введення першого троакару - один з найбільш відповідальних етапів операції, так як проводиться наосліп!!! Оптимальним місцем введення торакару є нижній край пупка по середній лінії. Для виконання першого, діагностичного етапу лапароскопіі слід вводити троакар діаметром 5,5 мм для телескопу діаметром 5,0 мм. При введенні троакару передню черевну стінку піднімають лівою рукою за шкірну складку так само, як і при введенні голки Вереша. Троакар беруть в праву руку таким чином, щоб голівка стилету троакару впиралася в долоню. Вказівний палець розташовують вздовж гільзи троакару, а мізинець повинен бути випрямлений, відставлений в бік і спиратися в момент введення троакару на передню черевну стінку, перешкоджаючи різкому провалюванню троакару після проходження всіх шарів черевної стінки. Напрямок введення троакару - центр малого тазу (проекція дна матки). Вводити троакар слід також, як і голку Вереша, зусиллям тільки кисті руки. При входженні троакару в черевну порожнину чути характерне шипіння газу, що проходить через отвір стилету троакару. Переконавшись в тому, що троакар проник в черевну порожнину, стилет троакару витягають, до гільзи підключають шланг інсуфлятора, і в гільзу вставляють телескоп з приєднаним світловодом. Включають освітлення. Особливу небезпеку введення троакару являє собою в тих випадках, коли у жінок в анамнезі була лапаротомія !!! При підозрі на наявність злук між сальником, петлями кишківника і передньою черевною стінкою рекомендується проводити троакар через передню черевну стінку Z-подібним рухом! Щоб уникнути травм прямого м’ язу живота в цих випадках використовують стилет з конічним вістрям. При цьому способі введення троакар беруть в праву руку, як описано вище. Піднімають лівою рукою передню черевну стінку. Троакар вводять через шкірну рану по середній лінії і проводять його на 1 см в напрямку лона. Після цього, ковзаючи по апоневрозу, вістря стилету зміщують вправо на відстань 2-3 см від середньої лінії. Потім троакар ставлять у вертикальне положення, злегка занурюючи вістря стилету в м’ яз і виконують прокол передньої черевної стінки в напрямку проекції дна матки. За наявності значного злукового процесу в черевній порожнині можна виконати наступний прийом: передню черевну стінку проколюють цвяхом троакару через всі шари, але зупиняються, не проколюючи очеревини. Стилет виймають з гільзи троакару. Вводять в гільзу телескоп із включеним освітленням таким чином, щоб дистальний кінець телескопу залишався всередині гільзи. Відшукують під візуальним контролем ділянку очеревини вільну від злук і проколюють очеревину скошеним краєм гільзи троакару. Одразу після введення телескопу проводять огляд органів черевної порожнини безпосередньо під місцем введення голки і троакару, щоб виключити можливі ушкодження внутрішніх органів і кровотечу з передньої черевної стінки. Впевнившись у відсутності кровотечі з місць проколу передньої черевної стінки, переходять до власне діагностичної лапароскопії. Першим етапом діагностичної лапароскопії є панорамний круговий огляд черевної порожнини. Оглядають печінку, жовчний міхур, діафрагму, шлунок, кишківник, сальник, фіксуючи увагу на стані цих органів, наявності чи відсутності злук. Наявність злук між парієтальною очеревиною і печінкою в теперішній час розцінюють як ознаку перенесеної хламідійної інфекції. Введення троакарів для маніпуляторів. Після загального огляду органів черевної порожнини вводять троакари для маніпуляторів. Оптимальними місцями введення маніпуляційних троакарів є симетричні точки, які розташовані на 3-4 см вище лона і на 4-5 см в боки від середньої лінії живота. Не слід вводити троакари занадто близько до лона, т. як в цьому випадку матка буде заважати маніпуляціям в задньому дугласовому просторі, особливо при її ретрорфлексії. Також слід уникати введення троакарів занадто близько до середньої лінії, т. як при цьому один інструмент може утруднювати маніпуляції другим інструментом, особливо при роботі обома руками. Для усунення поранень підчеревних судин при виборі місця прокола виконують діафаноскопію телескопом, освітлюючи передню черевну стінку в місці можливого введення троакару зсередини. У вибраних місцях на шкірі робять поперечні розрізи довжиною 0,5-0,7 см. Троакари вводять при обов’ язковому візуальному контролі. Напрямок введення - задній дугласів простір. Після введення троакарів їх стилети видаляють і через провідники вводять зонд-маніпулятор і атравматичні щипці. Огляд органів малого тазу. Для створення оптимальних умов огляду органів малого тазу хвору переводять в положення Тренделенбурга з кутом нахилу 20-300. Огляд органів малого тазу виконують з обов’ язковим використанням маніпуляторів. Огляд виконують послідовно, починаючи з матки, перередньоматкового простору, і далі - за годинниковою стрілкою: оглядають праві додатки, задньо-матковий простір і ліві додатки. При огляді матки слід звертати увагу на її величину, форму, колір очеревинного покриву, при наявності міоматозних вузлів - на їх величину, розташування, кількість. В передньоматковому просторі можуть бути виявлені злуки між дном сечового міхура і передньою стінкою матки, а також ендометріоїдні гетеротопії. При огляді додатків матки необхідно звертати увагу на правильність взаємного розташування труби і яєчника, їх розташування відносно інших органів. Оглядаючи маткові труби, відмічають їх колір, положення, форму, наявність або відсутнсть злук, їх характер і розташування; наявність або відсутність гідатид. При огляді фімбріальних відділів маткових труб необхідно звертати увагу на вираженість фімбрій, їх колір, ширину просвіту труб. Оглядаючи яєчники, вимірюють їх величину. Звертають увагу на форму, колір, особливості поверхні, характер вираженості судинного малюнку, наявність і величину фолікулів. Якщо є жовте тіло, обов’ язково звертають увагу на наявність овуляторного отвору - так званої “стигми”. Відмічають наявність кістозних утворень, їх величину, форму, характер поверхні. Яєчники слід оглядати, використовуючи маніпулятори, що дає можливість з усіх боків оцінити їх рухомість, оглянути поверхню, звернену до очеревини яєчникової ямки, де часто розташовуються ендометріоїдні гетеротопії і злуки. При огляді позаматкового простору звертають увагу на характер і об’ єм перитонеальної рідини, після чого її слід аспірувати для покращення умов огляду очеревини позаматкового простору. Особливу увагу слід звернути на стан крижово-маткових зв’язок і очеревини позаматкового простору - найбільш частого місця локалізації ендометріоїдних гетеротопій. Після закінчення огляду органів малого тазу, у випадку відсутності показів до виконання якого-небудь втручання інструменти під візуальним контролем видаляють з черевної порожнини. Знову проводять загальний огляд органів черевної порожнини для того, щоб впевнитись у відсутності травм органів або кровотечі. Телескоп вилучають. Гільзи троакарів переводять у горизонтальний напрямок і відкривають клапани для видалення залишку СО2 з черевної порожнини. Переводять хвору з положення Тренделенбурга в горизонтальне положення. Краї шкірних ран з’ єднують підшкірними швами або накладаючи скобки. Накладають асептичні наклейки.
Лапароскопічна картина при патологічних змінах органів малого тазу. 1. Зовнішній генітальний ендометріоз. Це одна з найчастіших стосовно виявлення при лапароскопії патологій. Ендометріоїдні гетеротопії відрізняються великою зовнішньою різноманітністю. Це можуть бути точкові, діаметром 1-3 мм і великі утворення круглої форми або накопичення таких утворень різної форми і величини. Ендометріоїдні гетеротопії практично завжди оточені зірчастими рубцями, що є характерною ознакою ендометріозу. Колір гетеротопій варіює від майже чорного або синьо-багрового до блідо-рожевого та сірого, хоча частіше гетеротопії забарвлені в бордовий або темно-червоний колір. Вогнища ендометріозу можуть практично не виступати над рівнем навколишніх тканин, просвічуючи крізь очеревину або злегка виступаючи над поверхнею. Іноді над поверхнею вогнища утворюються дрібні діаметром 1-3 мм тонкостінні кістозні утворення, що легко руйнуються або відриваються при дотику, мають вміст рожевого або темно-червоного кольору. Ці утворення частіше можна спостерігати безпосередньо перед початком менструації або після її закінчення. Взагалі вогнища ендометріозу стають яскравішими і краще помітними в дні, що близькі до mensis, що пов’ язано з циклічною активністю ендометріоїдної тканини. Глибина проростання очеревини ендометріозом може бути різноманітна, вогнища розміщуватися на очеревині, не проростаючи її, проростати очеревину без заволікання підлеглих тканин, можуть проростати стінку прямої кишки, сечовода, сечового міхура, великих судин. Ендометріоїдні гетеротопії на яєчниках зовнішньо дещо відрізняються від таких же на очеревині. Так, поверхневі вогнища не утворюють зірчастих рубців, а глибокі являють собою кісти різних розмірів з темно-коричневим вмістом різної консистенції. Ендометріоїдні гетеротопії можуть мати різноманітну локалізацію - частіше позаматковий простір і матково-крижові зв’ язки, рідше на маткових трубах, матці, круглих зв’ язках матки. Частіше розміщуються на різних ділянках очеревини малого тазу. При підозрі на зовнішній генітальний ендометріоз необхідно детально оглядати кожну ділянку очеревини малого тазу, зміщувати яєчники і оглядати поверхню очеревини яєчникової ямки та латеральної поверхні яєчників. Часто у жінок із зовнішнім генітальним ендометріозом виявляють кишеньковоподібні заглиблення або дефекти покриву очеревини. Це поодинокі або множинні, овальної або округлої форми отвори або заглиблення розмірами від декількох мм до кількох см. В кінці огляду органів малого тазу оцінюють ступінь розповсюдження зовнішнього генітального ендометріозу. Його оцінюють в балах: І ступінь 1-5 б., ІІ ступінь 6 - 15 б., ІІІ ступінь - 16-30 б., IV ступінь - більше 40 б. Локалізацію пошкоджень відмічають на спеціальних скетчах. Після проведеної оцінки визначають подальшу тактику ведення хворої в залежності від конкретної ситуації. 2. Запальні процеси органів малого тазу. Запалені макові труби зазвичай мають яскраво-рожевий або червоний колір, поверхня їх гіперемована. Судинний малюнок різко посилений. Маткові труби виглядають потовщеними, набряклі, часто звивисті. Хронічні в’ ялопротікаючі запальні процеси органів малого тазу або наслідки перенесеного в минулому запалення труб, як правило, проявляють себе наявністю злукового процесу в малому тазу і порушенням стану маткових труб. Злуки малого тазу можуть зміщувати органи малого тазу: матку, маткові труби, яєчники, і таким чином змінювати взаємну топографію цих органів. Злуки порушують контакт між фімбріальним відділом маткової труби і яєчником. Злуки, навіть незначні, в ділянці фімбріальних ділянок труб приводять до порушення їх прохідності. Злуки між різними ділянкамми маткової труби - перитубарні злуки - також порушують рухливість маткової труби. Ступінь розповсюдження злукового процесу встановлюють за класифікацією Hulka із співавторами. Зміни стану органів малого тазу і особливості розміщення злук відображають на скетчах. При пошкодження м’ язевої стінки труби і непрохідності виникають гідросальпінкси - мішкоподібні розширення ампулярних ділянок маткової труби, що мають сіро-рожевий колір з вираженим судинним малюнком на поверхні. При різкому витонченні стінок маткових труб гідросальпінкси виглядають блакитними через рідину, що просвічується. В ділянках фімбріальних відділів гідросальпінксів можна бачити точковий отвір або зірчастий рубець на місці вхідного отвору маткової труби. При відсутності ознак активного запального процесу обов’ язково проводять гідротубацію розчином індигокарміну. Тактика і об’ єм оперативної ендоскопії визначається з урахуванням всіх лапароскопічних даних, аналізу клінічної ситуації, віку хворої і репродуктивного статусу. 3.Полікістозні яєчники - збільшені в 2-4 рази порівняно з нормою, поверхня їх білувато-сіра, іноді з перламутровим відтінком, гладка чи хвиляста через випинання множинних дрібних фолікулярних кіст. Капсула яєчника потовщена, з вираженим судинним малюнком. Особливість - збереження нормальної форми яєчника, незважаючи на збільшення розмірів. 4.Пухлини яєчників: § фіброма - доброякісна пухлина, частіше невеликих розмірів, за кольором не відрізняється від тканини яєчника, округлої форми на широкій основі, щільна; § ендометріоїдна кіста - округла, із щільною гладкою капсулою, в найбільш виступаючій частині - блакитно-синюшна. Вміст капсули, як правило, темно-коричневий, різної консистенції; § папілярна кістома - одиничні або множинні сосочкові утворення білого чи жовтого кольору; § рак яєчника - пухлина найрізноманітнішої форми, від округлої до неправильної, нерівномірної консистенції, на поверхні можуть бути розростання, які нагадують цвітну капусту, легко кровоточать, кришаться. Колір може бути білувато-жовтим, синюшним, з ділянками крововиливів. Слід уважно оглянути печінку, сальник, парієтальну очеревину. Операція, як правило, закінчується лапаротомією. 5. Трубна вагітність. Позаматкова трубна вагітність виглядає як веретеноподібне потовщення синьо-багряного кольору однієї з ділянок труби. Величина пухлиноподібних утворень залежить від терміну вагітності. Судини широкої маткової зв’ язки, мезоваріума і мезосальпінкса значно розширені на стороні труби, в якій розвивається вагітність. При порушенні цілісності маткової труби на її стінці в ділянці потовщення видно один або декілька невеликих отворів неправильної форми, з неправильними краями. На стінці труби в місці розташування плідного яйця можуть бути множинні крововиливи, з просвіту маткової труби може виділитися темна кров. В позаматковому просторі визначається темна рідка кров із згортками. У тих випадках, коли позаматкова вагітність розміщується в ампулярному відділі в ділянці фімбрій, фімбріальний відділ розширений, з його просвіту візуалізується губчаста синьо-багряна тканина, що легко кровоточить. При трубному аборті з просвіту труби виділяється темна кров. В позаматковому просторі можна побачити неправильної форми синьо-багрове утворення, що нагадує згорток крові - плідне яйце. Враховучи, що при порушеній трубній вагітності у черевній порожнині визначаєтся та чи інша, а іноді значна кількість крові, для уточнення характеру патології слід ретельно промити порожнину малого тазу стерильним фіз. розчином, після чого приступити до огляду. Ускладнення, що виникають під час лапароскопічних оперативних втручань мають певні особливості. Їх можна поділити на дві основні групи. Перші — це ті, що пов'язані із специфікою загального знеболення і другі ускладнення, викликані маніпуляціями в замкнутому просторі черевної порожнини. Такі ускладнення розрізняють як за механізмом виникнення, так і з огляду на заходи та маніпуляції, спрямовані на їх ліквідацію. Виходячи з цього, вважаємо за доцільне запропонувати наступну класифікацію.
КЛАСИФІКАЦІЯ ІНТРАОПЕРАЦІЙНИХ УСКЛАДНЕНЬ І. Ті, що виникають на грунті анестезіологічного забезпечення. 1. Гемодинамічні. 2. Дихальна гіпоксія. 3. Гіпертензія в судинах головного мозку. II. Пов'язані з лапароскопічним доступом. 1. При введенні голки Вереша: — проникнення голки у великий сальник і нагнітання в нього газу; — поранення стінки тонкої або товстої кишки; — поранення судин. 2. Пов'язані з накладанням пневмоперитонеуму: а) обумовлені нагнітанням газу в замкнутий простір; — підшкірна і передочеревинна емфізема; — пневмоперитонеум; б) пов'язані з інсуфляцією газу в черевну порожнину: — гемодинамічні порушення; — пневмоторакс; — медіастінальна емфізема. 3. Ті, що виникають внаслідок введення основних і додаткових троакарів — пошкодження великого сальника; — пошкодження кишки; — поранення судин органів черевної порожнини; — поранення епігастральних судин.
Ускладнення пов'язані з анестезіологічним забезпеченням В процесі анестезіологічного забезпечення завжди необхідно враховувати його особливості, які створює пневмоперитонеум. Під час анестезії після інсуфляції газу в черевну порожнину у окремих пацієнтів може виникати тахікардія і гіпоксія, які своїм підґрунтям мають обмеження екскурсії діафрагми, підвищення внутрішньочеревного тиску і патологічні рефлекси, що можуть виникати з боку серцево-судинної та дихальної систем. В залежності від загального стану хворого, наявності супутньої патології і об'єму введеного в черевну порожнину газу, вираженість цих симптомів може бути різною. Пневмоперитонеум затруднює поверенення венозної крові до серця і зменшує серцевий викид. У деяких хворих спостерігають гіпотензію, пов'язану з різким наростанням або ліквідацією пневмоперитонеуму. Такі ж симптоми можуть мати місце при зміні положення тіла пацієнта. Надмірне зміщення шиї з поворотом голови на бік також може бути причиною переповнення вен головного мозку і зростання внутрішньочерепного тиску. Для попередження таких ускладнень при лапароскопічних оперативних втручаннях пневмоперитонеум необхідно формувати поступово з швидкістю, що не перевищує 1-5 л/хв. та без різких змін положення тіла хворого на операційному столі. Своєчасній діагностиці подібних патологічних відхилень під час анестезії сприяє моніторинг за діяльністю серцево-судинної та дихальної систем.
Ускладнення, пов'язані з лапароскопічними доступами Ускладнення при введенні голки Вереша. Проведення голки Вереша виконують без візуального контролю. Це часто криє в собі небезпеку виникнення ускладнень, пов'язаних з травмуванням органів черевної порожнини: — проникання голки у великий сальник; — поранення стінки тонкої або товстої кишки, яке може залишитись недіагностованим і спричинити до формування септичного стану; — поранення судин брижі кишки та інших органів черевної порожнини з наступною внутрішньочеревною кровотечею. З метою профілактики подібних ускладнень необхідно керуватися наступними правилами; — оптимальним місцем для введення голки Вереша є зона середньої лінії живота нижче краю пупкового кільця; — перед введенням голки Вереша необхідно перевірити її прохідність; — для збільшення відстані між внутрішніми органами і черевною стінкою її максимально піднімають вверх затискачем Кохера з захопленням краю апоневроза; — перед введенням голки пацієнта краще перемістити в положення Тределенбурга з кутом нахилу 15-20'; — введення голки здійснювати рукою, утримуючи її вказівним і великим пальцями лише за канюлю, щоб не торкатися при цьому рухомого "небезпечного" мандрена; — голку Вереша вводити завжди під кутом 45-60' до апоневроза; — прокол голкою проводять з невеликим постійним зусиллям, до відчуття ефекту "провалення" і появи звуку від спрацювання пружинного механізму мандрена; — після введення голки з допомогою спеціальних тестів необхідно встановити місцезнаходження її кінця. Ускладнення при створенні пневмоперитонеуму. Такі ускладнення можна поділити на: — обумовлені нагнітанням газу в замкнений простір (підшкірно-жирову клітковину, передочеревинну клітковину, великий сальник, кишку, кровоносні судини); — пов'язані з інсуфляцією газу в черевну порожнину (зі сторони серцево-судинної і дихальної систем). Причиною ускладнень, обумовлених нагнітанням газу в замкнутий простір, найчастіше є неправильна локалізація кінчика голки Вереша. Це може призвести до розвитку підшкірної чи передочеревинної емфіземи; емфіземи великого чепця або ж газової емболії. Підшкірну і передчеревну емфізему легко розпізнати і вони не становлять значної небезпеки для здоров'я пацієнта. Так, у випадках підшкірної емфіземи при поверхневій пальпації виявляють місцеву крепітацію і здуття. Передочеревинну емфізему виявляють під час введення в черевну порожнину оптичної системи. При цьому в ділянці накопичення газу очеревина має характерний вигляд "бульбашкового" купола, що звисає. Інсуфляція газу у великий сальник формує пневмооментум - різко роздута жирова тканина з безліччю газових бульбашок. Такий же вигляд після введення в неї газу має і брижа тонкої або товстої кишки. Як було зазначено, емфізема підшкірно-жирової і передочеревинної клітковини великого сальника і брижі кишківника не викликають серйозних ускладнень у хворого, особливо при використанні вуглекислого газу або закису азоту і зазвичай в залежності від об'єму введеного газу зникають самостійно на протязі 2-24 годин. Однак, великий пневмооментум чи розповсюджена передочеревинна емфізема можуть стати затрудненням при подальшому проведенні хірургічного втручання. Інсуфляція ж в кишківник газу становить небезпеку тільки внаслідок порушення цілісності його стінки, в цей же час введення газової суміші в просвіт судин може привести до розвитку емболії зі смертю хворого на операційному столі. Методи профілактики ускладнень та їх наслідків, спричинених нагнітанням газу в замкнутий простір, полягають у наступному: — старанному встановленні місцезнаходження кінчика голки Вереша перед інсуфляцією газу; — застосуванні для інсуфляції сполук вуглекислого газу чи закису азоту, які на відміну від кисню або ж повітря, легко і швидко розсмоктуються і, не залишають наслідків; — використання для знечулення тільки ендотрахеального наркозу. Ускладнення, пов'язані з інсуфляцією газу в черевну порожнину. Гемодинамічні порушення при накладанні пневмоперитонеуму часто виникають внаслідок надмірного збільшення внутрішньочеревного тиску, а це зумовлює перерозподіл крові в організмі. Проведені дослідження показали, що при внутрішньочеревному тиску в межах 7-15 мм рт.ст. центральна і периферійна гемодинаміка істотно не змінюються. Підвищення внутрішньочеревного тиску до 26-30 мм рт.ст. спричинює зростання центрального венозного тиску на 30-40% і зменшення серцевого викиду на 20-30%. При внутрішньочеревному тиску починаючи з 40-55 мм рт.ст. може розвиватись колапс з різким падінням артеріального тиску. Останнє слід трактувати як наслідок зниження серцевого викиду в результаті здавлення нижньої порожнистої вени і затруднення притоку крові до правих відділів серця. Грізним ускладненням з боку дихальної системи є пневмоторакс, що може формуватись внаслідок проникнення газу через природні отвори діафрагми, вроджені дефекти або ж при порушенні її цілісності. Напружений пневмоторакс нерідко супроводжується гіпотонією і колапсом. В основі механізму їх виникнення, крім зниження ударного об'єму серця і порушення притоку венозної крові, важливу роль відводять гіповентиляції. На фоні останньої легко виникає гіпоксія і гіперкапнія, які збільшують депресію серцево-судинної системи. Проте, треба зазначити, що діагностика пневмотораксу під час операції може викликати значні труднощі. Адже зміни показників гемодинаміки при розвитку пневмотораксу нерідко можна пов'язувати з передозуванням анестетика. Однак, в міру наростання пневмотораксу вмілий анестезіолог завжди відмітить появу вираженого легеневого опору, що перешкоджає адекватній вентиляції легень і вимагає підвищення тиску в контурі дихального апарата. Клінічні прояви пневмотораксу під час анестезії можуть бути такі ж, як і при бронхоспазмі. Однак останній, як правило, має місце головним чином у хворих з бронхіальною астмою. Для лікування напруженого пневмотораксу необхідно троакаром зробити пункцію плевральної порожнини і змонтувати дренаж за Бюлау. Найбільш небезпечним із ускладнень цієї групи, вважають медіастинальну емфізему. В літературі описані спостереження пневмомедіастинуму з летальним закінченням. Засоби профілактики ускладнень, обумовлених інсуфляцією газу в черевну порожнину повинні включати: — контроль за швидкістю і об'ємом введеного газу; — введення газу в черевну порожнину краще проводити автоматичним інсуфлятором, що оснащений системою автоматичної регуляції подачі газу і моніторингом внутрішньочеревного тиску; — при накладанні пневмоперитонеуму застосовувати вуглекислий газ чи закис азоту; — постійний моніторинг діяльності серцево-судинної і дихальної систем. Ускладнення при введенні першого троакара. Ускладнення при введенні першого троакара можуть бути такими ж, як і при введенні голки Вереша: поранення кишківника і інших порожнистих органів, поранення паренхіматозних органів і судин. Для їх попередження керуються наступними положеннями: — в сумнівних випадках до введення троакара проводять тест Пальмера; — при введенні троакара вказівний палець фіксують поздовж гільзи, це попереджує надмірне його "провалювання" в черевну порожнину; — введення троакара, як і голки Вереша, здійснюють виключно зусиллям кисті руки; — якщо при введенні троакара є підозра на злуковий процес, використовують тести, що дають змогу переконатись про знаходження його кінчика у вільній черевній порожнині. Ускладнення при введенні додаткових троакарів. Враховуючи те, що введення додаткових троакарів здійснюється тільки під візуальним контролем, ризик травмування внутрішніх органів є незначним. Можливим ускладненням при цьому може бути головним чином поранення епігастральних судин. Діагностика таких пошкоджень не викликає особливих затруднень і грунтується на виявленні кровотечі в черевну порожнину із місця введення троакара або з заочеревинної гематоми з швидким наростанням. У випадках значної кровотечі необхідно терміново подовжити розріз передньої черевної стінки, оголити очеревину і прошити травмовану судину. При помірній кровотечі гемостаз може забезпечити коагуляція очеревини з обох сторін від троакара за ходом надочеревинних судин. Для уникнення поранення останніх перед введенням троакарів необхідно шляхом лапароскопічної трансілюмінації визначити їх локалізацію.
ПОКАЗИ І ПРОТИПОКАЗИ ДО ЛАПАРОСКОПІЧНИХ ОПЕРАЦІЙЛапароскопічна хірургія, зберігаючи радикальність оперативних втручань, в цей же час має значно меншу травматичність в порівнянні з лапаротомією. Адже операцію виконують через мінімальні розрізи передньої черевної стінки. У зв'язку з тим великою перевагою лапароскопічних операцій є менша, як при лапаротомічних втручаннях, больова реакція на травму. Це в першу чергу зумовлено мінімальним пошкодженням багатих больовими рецепторами шкіри і парієтальної очеревини. В силу цього також значно зменшується ризик післяопераційних ускладнень: пневмоній, інфільтратів і абсцесів черевної порожнини та передньої черевної стінки, злукової хвороби і післяопераційних гриж. Поява високого відсотку переходу від лапароскопічних операцій до лапаротомій завжди повинна стати приводом для проведення серйозного аналізу роботи колективу. Під час останнього слід вияснити причини: недоліки доопераційного обстеження і відбору хворих для операції, недосконале обладнання та інструменти, недостатній досвід і кваліфікація хірургів. Показання до лапароскопії:
Симультанна патологія (апендицит, хронічний калькульозний холецистит, ін.) |
 |
|