Для успішного виконання лапароскопічних операцій у гінекології необхідне знання топографічної анатомії передньої черевної стінки, органів малого таза, очеревини, заочеревинного простору й тазового дна.

Передня черевна стінка

Передня черевна стінка обмежена реберною дугою зверху, нижнім краєм симфізу, паховими складками й гребенем клубових кісток знизу. Бічні границі передньої черевної стінки проходять по середніх пахвових лініях.

Розрізняють наступні шари передньої черевної стінки:

1. Поверхневий шар: шкіра, підшкірна жирова клітковина й поверхнева фасція.

2. Середній шар: черевна мускулатура з відповідними фасціями.

3. Глибокий шар: поперечна фасція, передочеревинна клітковина й очеревина. Шкіра живота - тонка, рухлива й еластична тканина. Підшкірна жирова клітковина може бути виражена в більшому або меншому ступені у всіх відділах, за винятком області пупка, де жирової тканини практично немає. Далі розташовується тонка поверхнева фасція живота. У товщі поверхневого й глибокого листків поверхневої фасції йдуть поверхневі кровоносні посудини передньої черевної стінки (аа. epіgastrіcae superfacіales, що відходять від aa.femoralеs у напрямку до пупка).

Черевна мускулатура утворена попереду парними прямими м'язами живота, а латеральніше - трьома шарами м'язів: зовнішнім косим, внутрішнім косим й поперечним. Прямий м'яз живота зверху прикріплюється до реберної дуги, а знизу - до лобкових кісток між лобковим горбком і лобковим сплетенням. Парні пірамідальні м'язи, розташовуючись допереду від прямих, починаються від лобкових кісток і направляються нагору, вплітаючись у білу лінію живота. Обидві м'язи перебувають у фасціальних піхвах, утворених апоневрозами косих і поперечних м'язів живота. При цьому у верхній третині черевної стінки волокна апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота й частина волокон внутрішнього косого м'яза утворять передню стінку піхви прямих м'язів живота. Задня стінка утворена частиною волокон апоневрозу внутрішнього косого м'яза й волокнами апоневрозу поперечного м'яза.

У нижній третині живота (приблизно на 5 см нижче пупка) волокна апоневрозів поверхневою й глибокою косою м'язів і поперечного м'яза проходять попереду від прямих м'язів живота. Задня стінка їхньої піхви утворена поперечною фасцією й очеревиною. Латеральна границя прямого м'яза живота (так звана півмісячна лінія) утворена фасціями бічних м'язів. По середній лінії живота волокна фасціальных піхв перехрещуються, утворюючи білу лінію живота, що проходить від симфізу до мечоподібного відростка й відмежовує прямі м'язи живота один від одного. Приблизно посередині між мечоподібним відростком і лобком (що відповідає хрящу між ІІІ й ІV поперековими хребцями) розташований отвір - пупкове кільце. Краї його утворені волокнами апоневрозу, а дно (пупкова пластинка) - малоеластичною сполучною тканиною, вкритою з боку черевної порожнини поперечною фасцією, з якою навколо пупкового кільця на відстані 2- 2,5 см від його країв тісно зрощена очеревина передньої черевної стінки. Слід також зазначити, що в області пупка біла лінія ширша, ніж в інших відділах.

Кровопостачання прямих м'язів живота здійснюється в основному з a. epіgastrіca іnferіor, що відходить від a. іlіaca externa на рівні входу в паховий канал. А. epіgastrіca іnferіor іде медіально і вгору, утворює дугу, розташовану опуклістю донизу, проходить по задній стінці піхви прямого м'яза живота в області його середини й на рівні пупка анастомозує з a. epіgastrіca superіor із системи a. mammalіa іnterna. Відразу після відходження від a. іlіaca externa a. epіgastrіca іnferіor перехрещується із круглою зв'язкою, що входить у паховий канал. Внутрішній орієнтир a. epіgastrіca іnferіor - pl. umbіlіcalіs lat., у якій ця артерія проходить у супроводі однойменних вен. Зсередини м'язовий шар передньої черевної стінки вистелений поперечною фасцією, що переходить зверху на діафрагму, потім на m. іlіopsoas, передню сторону поперекового відділу хребетного стовпа й спускається далі в малий таз. Поперечну фасцію розглядають як частину сполучнотканинного шарую. Між поперечною фасцією й очеревиною розташовується передочеревинна клітковина, шар якої наростає донизу й переходить у пристінкову клітковину таза. Таким чином, парієтальна очеревина, що покриває зсередини передню черевну стінку, слабко пов'язана з підлягаючими шарами, за винятком ділянки пупкового кільця, де вона на площі діаметром 3- 4 см тісно зрощена з поперечною фасцією й фасцією білої лінії живота.

Очеревинний покрив органів малого тазу

У нижніх відділах парієтальна очеревина на 1 см не доходить до пахвинних зв’язок, утворюючи клітковинний простір, що вміщає зовнішні здухвинні судини. Тут же очеревина утворює кілька складок: середня (pl. umblіcalіs medіana) містить зарослу сечову протоку (urachus), що направляється від верхівки сечового міхура до пупкового кільця. Латеральніше  розташовані складки (pl. umblіcalіs medіalіs), що містять облитерировані пупкові артерії, гілочки a. іlіaca іnterna. Ще латеральніше розташовуються pl. umblіcales laterales, у яких проходять нижні надчеревні судини. Складки очеревини утворять пахвинні ямки. Латеральна розташована назовні від pl. umblіcales lateralіs над внутрішнім отвором пахвинного каналу, куди входить кругла зв'язка матки. Медіальна павинна ямка - сліпе заглиблення, так само як і надміхурна ямка, локалізується між серединною й медіальної пупковою складкою. Парієтальна очеревина, переходячи з передньої черевної стінки на органи тазу, покриває зверху сечовий міхур. Далі очеревина переходить на передню поверхню перешийка й тіла матки, де утворить невелике міх урно-маткове заглиблення. Дном виїмки слугує горизонтально розташована міхурно-маткова складка. Покриваючи передню стінку й дно матки, очеревина переходить на задню поверхню тіла матки, надпіхвову частину шийки матки й покриває частина заднього склепіння піхви (протягом  1, 5-2 см), після чого очеревина піднімається нагору й покриває передню й бічні стінки верхньої третини прямої кишки. У просторі між задньою стінкою матки і прямою кишкою очеревина, покриваючи прямокишечно - маткові й крижово-маткові зв'язки, утворює дві поздовжні прямокишечно- маткові складки. Ці складки обмежують із боків найбільш глибоку очеревинну виїмку - прямокишечно- матковий (Дугласів) простір. З боків від матки очеревина утворює дуплікатури - широкі маткові зв'язки. По передній границі очеревина створює дугоподібні складки, що відповідають проходженню великих маткових зв'язувань. Найбільш висока частина широких зв'язок - дуплікатура очеревини, у ній розташовані маткові труби. Задній листок широкої зв'язки формує дуплікатуру очеревини - брижі яєчника (mesovarіum), на якій підвішений яєчник. Вільний латеральний край широкої зв'язки – лійко-тазова зв'язка - містить яєчникові судини. Яєчники звичайно розташовані на бічній стінці таза, у заглибленні парієтальної очеревини - яєчниковій ямці. Краї заглиблення обмежені заочеревинно розташованими анатомічними утвореннями. Верхня й задня стінки утворені біфуркацією загальної клубової артерії, що ділиться на зовнішню й внутрішню клубові артерії, і минаючими через місце розподілу загальної клубової артерії сечоводом і яєчниковими посудинами. Попереду яєчникова ямка обмежена заднім листком широкої зв'язки. Нижню її границю утворять пупкова й маткова артерії, медіальний край - сечовід.

 

Малий таз

Для оперативної гінекології велике значення мають стінки малого тазу з його вмістом. Границя малого таза з великим - вхід у таз, утворений кістковим кільцем: попереду лобкові кістки, з'єднані по середній лінії лонним зчленуванням - симфізом. На верхньому краї лобкової кістки розташований гребінь лобової кістки із потовщеним окістям - гребінцеве або куперове зчленування. Латерально тазове кільце утворене парними клубовими кістками, позаду – крижовою кісткою. Клубові кістки з'єднані з крижовою за допомогою крижово-клубового зчленування. Бічні стінки порожнини таза утворені також пристінковими м'язами таза – внутрішнього затульного й грушоподібного. Затульний м'яз починається від передньобокової стінки таза. Його волокна проходять через малий сідничний отвір у сідничну ділянку. Грушоподібний м'яз починається від передньої поверхні ІІ- ІV крижових хребців, латеральніше 4- го передніх крижових отворів і виходить за межі порожнини малого таза через великий сідничний отвір, розділяючи його на два фрагменти: надгрушоподібний і підгрушеподібний. Обидва пристінкові м'язи покриті парієтальною фасцією таза.

 

Клітковинні простори таза

Підочеревинний відділ розташований між очеревиною, що покриває зверху весь простір малого таза, і парієтальною фасцією, що покриває тазове дно (діафрагму таза) і бічні стінки. Підочеревинно розташовані органи або частини органів вкриті вісцеральною фасцією утворить наступні клітковинні простори: навколоміхурний, навколоматковий, навколопрямокишечний і два бічних, сагітально розташованих - по зовнішніх краях сечового міхура, матки й прямій кишки. Два парних листки фасції утворюють два відроги, попереду, що прикріплюються до медіального краю внутрішнього отвору затульного каналу, а позаду - до передньої поверхні крижів, медиальніше крижово-клубового зчленування. Простір, що розташовується фронтально між сечовим міхуром і маткою, між маткою й прямою кишкою, зливається із сагітальными відрогами й бере участь у розмежуванні клітковинних просторів малого таза. Передміхурний простір розташований між задньою стінкою піхви прямих м'язів живота, представленої в нижніх відділах поперечною фасцією, і предміхурною фасцією (вісцеральною фасцією сечового міхура). Нижче він простягяється між задньою поверхнею лонного зчленування, верхніх гілок лобкових кісток і передньою стінкою сечового міхура, заповнений пухкою сполучною тканиною. Сечовий міхур фіксований лобково-міхурними зв'язками, під якими розташовується венозне сплетення. По передній стінці сечового міхура знизу з боків і догори розгалужуються верхні й середні міхурні артерії. Дно передміхурного простору утворене початковим відділом сечовивідного каналу, а латеральніше - стінкою переднього склепіння піхви. Передміхурний клітковинний простір розташований між задньою стінкою сечового міхура, покритого фасцією, передньою поверхнею надпіхвової частини шийки матки й передньою стінкою піхви, стикаючись із якої косо вперед і медіально проходять сечоводи. Простір заповнений невеликою кількістю пухкої сполучної тканини, а в його бічних відділах розташовані венозні сплетення. Дно простору утворене заднім відділом сечостатевої діафрагми.

Позадупрямокишечний простір розташовується між задньою поверхнею прямої кишки попереду й передньою поверхнею крижів позаду. З боків він обмежений відрогами сагітальної фасції, а знизу - куприковим м'язом. Простір заповнений пухкою жировою клітковиною. У ній по середній лінії, розгалужуючись у задній стінці прямої кишки, проходить верхня прямокишкова артерія, серединна й гілки латеральних крижових артерій. Крім того, тут проходить крижовий відділ симпатичного стовбура, розташовуючись медиальніше від передніх крижових отворів. І- ІV крижові нерви, виходячи із крижових отворів, направляючись донизу і латерально, залишають малий таз через сідничний отвір.

Бічні клітковинні простори з медіальної сторони відмежовані сагітальними відрогами вісцеральної фасції, латерально - парієтальною фасцією, що покриває пристінкові м'язи таза, попереду - зрощенням листків предміхурної фасції й бічних фасціальних відрогів, позаду - сагітальними відрогами, що відмежовують позадупрямокишечний простір. Дно простору утворене парієтальною фасцією, що покриває діафрагму таза. Загальна клубова артерія на рівні входу в таз біля медіального краю m. іlіopsoas, розташовуючись на крижово-клубовому зчленуванні, розділяється на зовнішню й внутрішню клубові артерії. Зовнішня клубова артерія, проходячи по верхній бічній границі таза, утворить латеральну границю яєчникової ямки, входить у внутрішній отвір пахвинного каналу, віддаючи в місці входження гілку - нижню надчеревну артерію, від якої йде гілка - артерія круглого зв'язки матки (a. lіg. teres uterі), що проходить у товщі круглого зв'язки.

Внутрішні клубові артерії через 2- 4 см від початку діляться на передній і задній стовбури. Від переднього стовбура клубової артерії відходить ряд гілок (зовні усередину). Пупкова артерія направляється у вигляді тонкого дугоподібного тяжа медіально і допереду. У початковому, необлітерованому відділі, вона віддає 1- 2 верхні міхурні артерії, що направляються допереду і медіально до передньобокових стінок сечового міхура. Далі, випливаючи у вигляді сполучнотканного тяжа, вона перетинає зверху затульний нерв і затульну артерію і направляється до пупка. Дистальніше пупкової артерії відходить затульна артерія, що йде нижче й паралельно до термінальної лінії таза, сходиться під гострим кутом з медіальніше розташованим затульним нервом і входить у внутрішній отвір затульного каналу. Маткова артерія відходить на 4- 5 см нижче біфуркації загальної клубової  артерії, де її зверху під гострим кутом у перший раз перехрещує сечовід. Далі маткова артерія проходить трохи позаду і назовні від сечоводу, а дійшовши до волокон основи широкої зв'язки (кардинальна зв'язка, або зв'язка Макеродта), направляється медіально до матки. Перебуваючи в міжзв’язковому просторі, маткова артерія розташовується вище сечоводу і йде в поперечному напрямку до бічної стінки матки на рівні її внутрішнього вічка. Не доходячи 1- 2,5 см до ребра матки, маткова артерія перетинає зверху сечовід. Після перехресту із сечоводом маткова артерія на відстані 1- 2 см від ребра матки долілиць віддає шийково - піхвову гілку, після чого кінцева гілка маткової артерії рухається нагору уздовж ребра матки, віддаючи гілочки в товщу стінки матки й круглої зв'язки матки, і вище анастомозує з яєчниковою артерією. Трохи дозаду і дистальніше від переднього стовбура внутрішньої клубової артерії відходить нижня міхурна артерія, що направляється медіально до нижніх відділів сечового міхура. Наступна гілка, що відходить від переднього стовбура, - середня прямокишкова артерія, що лежить на діафрагмі таза й направляється медіально до бічної стінки прямої кишки. Кінцева гілка переднього стовбура внутрішньої клубової артерії направляється до підгрушоподібного отвору, ділиться на внутрішні соромітні й нижню сідничну артерії, що залишають межі малого таза. Задній стовбур внутрішньої клубової артерії рухається пристінково долілиць і до середини, віддаючи із задньої стінки м'язові відгалуження, а медіально - 1- 2 бічні крижові артерії, що йдуть медіально й долілиць до крижів. Продовження внутрішньої клубової артерії йде за межі малого таза через надгрушоподібний отвір. Відповідно до артерій вени розташовані за артеріальными стовбурами трохи медиальніше.

Під судинами безпосередньо на парієтальній очеревині, що покриває грушоподібний м'яз, розташовується крижове нервове сплетення, утворене гілками ІV і V поперекових нервів, а також І- ІІІ крижових нервів. Гілки крижового сплетіння проходять у над - і подгрушоподібному отворі.

Яєчникові артерії відходять від передньобокових поверхонь аорти на рівні І- І- ІІІ поперекових хребців. У заочеревинному просторі від яєчникових артерій відходять гілки до сечоводів, наднирників, лімфатичних вузлів, а також до стінок аорти й нижньої порожнистої вени. Направляючись донизу по m. psoas, яєчникові артерії перехрещують сечоводи спереду на рівні входу в малий таз. Далі в порожнині малого таза артерії направляються медіально до воріт яєчників, утворюючи в широкій матковій зв'язці разом з яєчниковими венами тяж - lіg. suspensorіum ovarіі. Тут яєчникові артерії віддають гілки до ампули маткових труб, а також до яєчникової гілки маткової артерії.

Трубна гілка яєчникової артерії проходить між листками широкої зв'язки під матковою трубою, проходячи уздовж брижового краю й віддаючи бічні гілочки до маткової труби. Яєчникова гілка, проходячи паралельно до основи мезоваріума, віддає 20 - 30 перпендикулярних гілочок у ворота яєчника. Яєчникові судини із двох сторін ідуть у напрямку до матки, де вони анастомозують з яєчниковими гілками маткових артерій.

Вени яєчника утворять у воротах яєчника венозне сплетення яєчника, звідки венозна кров направляється по венах, що оточує яєчникову артерію й з'єднується в яєчникову вену, що праворуч упадає в нижню порожнисту вену. Разом з яєчниковою артерією йдуть лімфатичні судини яєчника й труби, що впадають на рівні нижнього полюса нирки в поперекові лімфатичні вузли.

 

Кровопостачння органів малого таза

Кровопостачання органів малого таза забезпечують судини, що відходять від черевної аорти, розташованої заочеревинно на хребті ліворуч від середньої лінії. Черевна аорта на рівні ІІІ- ІV поперекових хребців (на рівні проекції пупка або трохи вище) ділиться на загальні клубові артерії. Права й ліва клубові артерії направляються назовні і донизу уздовж внутрішнього краю поперекових м'язів. Однойменні вени, дотримуючись напрямку артерій, розташовуються позаду й правіше. На рівні й попереду від крижово-клубового зчленування загальні клубові судини діляться на внутрішню й зовнішню клубові артерії. Зовнішня клубова артерія, випливаючи по медіальному краю поперекового м'яза, направляється під пахвинну зв'язку й залишає межі малого таза, віддаючи біля медіального краю внутрішнього отвору пахового каналу гілку - нижню надчеревну артерію (aa. epіgastrіca іnferіor). Внутрішня клубова артерія, відходячи від загальної клубової артерії, розташовується уздовж суглобної лінії крижово-клубового зчленування й виходить за межі таза через великий сідничний отвір.

Від внутрішньої клубової артерії відходять наступні основні вісцеральні гілки:

1. Верхні міхурні артерії - до бічних стінок сечового міхура.

2. Середня прямокишкова артерія, направляючись по тазовій стінці м'яза, що піднімає задній прохід, розгалужується в нижніх відділах бічної стінки прямої кишки.

3. Внутрішня соромітня артерія, що лежить на стовбурах крижового сплетення й біля нижнього краю грушоподібного м'яза, іде за межі малого таза.

4. Маткова артерія звичайно відходить від внутрішньої клубової артерії на відстані 4- 5 см від біфуркації загальної клубової артерії, іде донизу по бічній стінці таза зовні від сечоводу. Вступивши в основу широкої зв'язки й віддавши кілька дрібних гілочок до сечового міхура, маткова артерія направляється до середньої лінії, перетинає сечовід (розташовуючись зверху його). Місце перехресту маткової артерії частіше розташовується на відстані 1- 2,5 см від матки на рівні її перешийка.

Судини матки (внутрішньоорганні). Після перехресту із сечоводом маткова артерія підходить до бічної стінки матки, частіше на рівні внутрішнього вічка або трохи нижче. У цьому місці маткова артерія віддає одну або кілька низхідних піхвових артерій. Основний стовбур маткової артерії йде нагору по ребру матки, віддаючи на шляху до 14 гілочок до передньої й задньої стінок матки. В області відходження власної зв'язки яєчника маткова артерія часто віддає велику гілку до дна матки й гілочки до круглої маткової зв'язки. Далі маткова артерія проходить горизонтально в напрямку до воріт яєчника й анастомозує з гілками яєчникової артерії.

Напрямок ходу внутрішньоорганних гілок маткової артерії має певні закономірності:

1. В області перешийка матки артеріальні гілки розташовуються горизонтально.

2. У тілі матки гілки маткової артерії направляються косо - зовні усередину й знизу нагору.

3. Біля ребра матки гілки артерії направляються круто нагору дугоподібно й анастомозують у горизонтальному напрямку по осі тіла матки.

4. По мірі наближення до дна напрямок артеріальних гілок стає менш крутим, а в області дна відповідає обрисам дна матки.

Внутрішньоорганні галузі протилежних сторін, як уже згадувалося, широко анастомозують між собою. Найбільш виражений анастомоз розташований в області перешийка. Напрямок його, як правило, горизонтальний.

Вени таза, як правило, супроводжують артерії у вигляді парних судин. Крім того, вісцеральні вени утворюють навколо органів малого таза венозні сплетення (міхурне, маткове, прямокишкове, яєчникове, піхвове), які широко анастомозують між собою, а також з венами тазових кісток. Важливі особливості вен таза: широке анастомозування, відсутність клапанів у багатьох венах, фіксація пристенкових вен до стінок таза, внаслідок чого вони зяють при ушкодженнях. Венозний відтік від органів малого таза в основному здійснюється через клубові вени в систему нижньої порожнистої вени.

 

Лімфатичні судини

Лімфатичні судини стінок таза здебільшого  додержуються напрямку вен і на своєму шляху перериваються лімфатичними залозами.

Розрізняють наступні основні групи лімфатичних вузлів:

Клубові лімфатичні вузли розташовуються по ходу загальної й зовнішньої клубових артерій. Через цю групу лімфатичних вузлів в основному збирається лімфа від органів, що розташовуються за межами таза: від нижніх кінцівок, сідничної області, нижньої половини черевної стінки, промежини.

Крижові лімфатичні вузли розташовані на передній поверхні крижової кістки. У цих вузлах концентрується лімфа від прямої кишки й нижніх кінцівок.

Інтеріліакальні лімфатичні вузли розташовані в області поділу загальної клубової артерії на зовнішню й внутрішню. Тут проходить злиття лімфи від органів малого таза й нижніх кінцівок. Лімфатичний відтік від сечового міхура здійснюється в клубові й внутрішні клубові лімфатичні вузли.

 

Сечоводи

Сечоводи спускаються в малий таз трохи дистальніше місця розподілу a. іlіaca communіs.  Будучи покриті очеревиною, вони утворюють задню границю fossa ovarіca. Далі сечоводи випливають у пухкій підочеревинній клітковині, при цьому лівий сечовід перехрещує на своєму шляху a. іlіaca communіs, а правий - a. іlіaca externa dextra. Обидва сечоводи перехрещують спереду гілки внутрішньої клубової артерії, що відходять від головного стовбура допереду (a. obturatorіa, а. umbіlіcalіs, a. uterіna).

Підвертаючи допереду й досередини, на висоті сідничної ості сечоводи розташовуються в товщі основи широкої маткової зв'язки, ближче до її заднього листка. В навколоматковій клітковині на відстані 1- 3 см від шийки матки сечоводи перетинають маткові артерії, розташовуючись дозаду. Потім сечоводи проходять, торкаючись до передньозовнішньої стінки піхви нижче рівня внутрішнього вічка шийки матки, і косо, направляючись до центру, входять у стінку сечового міхура. Сечоводи, проходячи в товщі основи широкої зв'язки, оточені матковими й піхвовими венозними сплетеннями й міхурним венозним сплетенням, а також нервовими волокнами міхурного сплетення.

 

Діафрагма таза

Діафрагма таза складається з м'яза, що піднімає задній прохід, волокна якого відходять дугоподібно від задньої поверхні нижніх гілок лобкових кісток, а з боків - від сухожильної дуги (утворена потовщенням фасції внутрішнього затульного м'яза) у напрямку до куприка, і із трьох парних м'язів: лобково-куприкового, клубово - куприкового і сіднично - куприкової. Через діафрагму таза проходить кінцевий відділ прямої кишки. Тазова діафрагма по обидва боки покрита фасціальними листками.

Передня частина діафрагми таза утворена сечостатевою діафрагмою - сухожильною перетинкою, що складається із двох фасціальних листків (так званий урогенітальний трикутник), розташованої під нижнім краєм симфізу і заповнює простір, обмежений з боків нижніми гілками лобкових і гілками сідничних кісток. Задній край сечостатевої діафрагми утворений глибокими поперечними м'язами промежини, безпосередньо пов'язаними з переднім краєм м'яза, що піднімає задній прохід. Сечостатеву діафрагму перфорують сечівник  і піхва. Сечівник, проходячи через сечостатеву діафрагму, обгинає лобкове зрощення знизу й позаду, міцно фіксуючись до нього. Позаду сечовивідний канал спаяний за допомогою щільної сполучнотканинної перетинки з передньою стінкою піхви.

 

Органи малого таза

До органів малого таза відносять матку, придатки матки, сечовий міхур, пряму кишку.

Матка - порожній гладком’язевий орган, що нагадує сплощену в передньозадньому напрямку грушу, довжиною від 7 до 11 см. Її ширина на рівні відходження маткових труб становить 4- 5 см, передньо- задній розмір - 3- 4 см.

Розрізняють наступні відділи матки:

1. Дно матки - найбільш широка її частина над місцем упадання в матку маткових труб.

2. Тіло матки - вузька донизу найбільша за обсягом частина матки, що переходить у шийку матки.

3. Шейку матки.

Шийка матки частіше має циліндричну форму, її довжина в середньому становить 3 см. Виділяють надпіхвову (приблизно 2/3 її довжини) і піхвову частини шийки матки. Порожнина тіла матки являє собою плоску трикутну щілину, вершина якої спрямована донизу. У нижній частині порожнина матки переходить у цервікальный канал, що має веретеноподібну форму за рахунок звужень в області зовнішнього й внутрішнього вічка.

Стінки матки складаються з 3 шарів:

а. слизової оболонки.

б. м'язового шару.

в. очеревини з підочеревинною сполучною тканиною.

Знизу до шийки матки прилягає піхва, що утворює з віссю матки відкритий допереду кут, що трохи перевищує 90°. Піхва - трубчастий орган, стінки якого складаються з 3 шарів: зовнішнього (сполучнонотканного), середнього (гладком’язового) і внутрішнього (слизової оболонки піхви). Загальна товщина стінки піхви не перевищує 3- 4 мм. Положення піхви фіксоване головним чином за рахунок сечостатевої діафрагми, а також сполучнотканинних перетинок між стінками піхви й сусідніх органів. Передня стінка піхви інтимно спаяна із сечівником. Середня третина піхви на рівні тазового дна з боків стикається з м'язами, що піднімають задній прохід. Над тазовим дном попереду стінка піхви примикає до сечового міхура й пов'язана з ним за допомогою пухкої сполучної тканини, що утворює міхурно-піхвову перегородку. Задня стінка піхви лежить на прямій кишці, відокремлена слабко вираженим очеревинно-промежинним апоневрозом. У верхньому відділі, що відповідає задньому склепінню, задня стінка піхви покрита очеревиною протягом 1- 2 см. З боків, вище тазової діафрагми, піхва фіксована кардинальними зв'язками. В області верхніх кутів матка з'єднується із придатками, до яких відносять маткові труби і яєчники. Маткова труба - парний трубчастий орган, що з'єднує в області верхнього маткового кута порожнину матки із черевною порожниною. У матковій трубі розрізняють 4 відділи:

а. маткова частина труби (інтерстиціальний відділ) розташовується в товщі стінки матки й відкривається в її порожнину. Довжина інтерстиціального відділу коливається від 1 до 3 см. Діаметр просвіту не перевищує 1 мм.

б. істмічний відділ - частина труби довжиною 3- 4 см, що розташовується на виході труби зі стінки матки. У цьому відділі стінка маткової труби має найбільшу товщину.

в. ампулярний відділ маткової труби – звивиста частина, що поступово розширюється, довжиною близько 8 см.

г. ампула маткової труби - кінцевий, найбільш широкий її відділ, закінчується численними бахромками (фімбріями), що облямовують черевний отвір маткової труби. Довжина фімбрій варіює від 1 до 5 см. Найбільш довга фімбрія звичайно розташовується по зовнішньому краю яєчника й фіксована до нього (так звана яєчникова фімбрія). Стінки маткових труб складаються з 4 шарів:

а. Зовнішнього шару - серозної оболонки.

б. Підсерозної сполучнотканинної оболонки, звичайно вираженої лише в області істмуса й ампулярних відділів.

в. М'язової оболонки, що складається у свою чергу з 3 шарів гладкої мускулатури: зовнішнього (поздовжнього), середнього (циркулярного) і внутрішнього (поздовжного).

г. Внутрішнього шару маткової труби - слизової оболонки,яка утворює у просвіті маткової труби численні поздовжні складки. Висота складок збільшується в напрямку до дистального відділу. Маткові труби відходять від кутів матки горизонтально під прямим кутом. Далі ампулярні відділи маткових труб з латеральної сторони дугою обхоплюють яєчники таким чином, що при цьому кінцеві відділи маткових труб прилягають до медіальної поверхні яєчників. На всьому протязі маткові труби розташовуються в дуплікатурі очеревини верхнього краю широких зв'язок матки. Уздовж нижнього краю маткових труб очеревина утворює брижі маткових труб (мезооваріум). У мезооваріумі уздовж маткових труб проходять судини, утворені злиттям кінцевих гілок маткової і яєчникової артерій і  численні гілочки, що віддають, до маткових труб. При цьому внутрішньоорганні судини інтерстиціального й істмічного відділів розташовуються переважно в поперечному напрямку, а в ампулярних відділах їхній напрямок наближається до косого. Крім судинної мережі мезооваріум містить також яєчниковий придаток ( paro-varіum), розташований паралельно матковій трубі у вигляді канальця з перпендикулярними гілочками, що відходять від нього, у напрямку воріт яєчника.

 

Яєчники

Яєчник - парна статева залоза внутрішньої секреції. Яєчники - залози овоїдної форми довжиною біля 3- 4 см, шириною 2 см і товщиною 1- 1,5 см. Розташовуються в ділянці бічних стінок таза в поглибленнях парієтальнї очеревини - яєчникових ямках. Розрізняють ворота яєчника - місце прикріплення яєчника до заднього листка широкої зв'язки, де в яєчник вступають судини й нерви; внутрішню поверхню, звернену в порожнину таза; зовнішню поверхню, що прилягає до парієтальної очеревини; задній край яєчника - вільний, протилежний воротам яєчника (передній край). Верхній край яєчника, трубний, звернений до лійки маткової труби, нижній, матковий, звернений до матки. Більша частина поверхні яєчника не має серозного покриву й покрита зародковим епітелієм. Розташовуючись із боків дозаду від матки, яєчники прикріплені до заднього листка широкої зв'язки дуплікатурою очеревини (брижами яєчника). Від маткового кінця яєчника дуплікатура очеревини утворює власну зв'язку яєчника, що кріпиться до бічного краю матки трохи нижче трубного кута. У товщі власної зв'язки яєчника збережені фіброзні й гладком’язеві волокна. Від трубного полюса яєчника дуплікатура очеревини воріт яєчника пролягає до бічної стінки таза. Вільний край її містить яєчникову артерію, вени, нерви й позначається як лійко-тазова зв'язка очеревини. Кровопостачання яєчника здійснюється з анастомозу яєчникової гілки маткової артерії й кінцевої гілки яєчникової артерії, що розташовується уздовж брижі яєчника й віддає до 20- 30 перпендикулярних гілочок у ворота яєчника. Внутрішньоорганна мережа кровоносних судин яєчника розташовується в основному перпендикулярно довгій осі. При цьому як артеріальні, так і венозні судини мають численні анастомози.

 

Сечовий міхур

Сечовий міхур - порожній м'язовий орган, розташований у передній частині порожнини малого таза. Форма сечового міхура залежить від ступеня наповнення. Розрізняють тіло, верхівку, дно й шийку сечового міхура. Передньоверхню загострену частину тіла міхура називають верхівкою сечового міхура, що вгорі завершується зарослою сечовою протокою. Дно сечового міхура (задньонижня частина) звернене до піхви й представляє найменш рухливу частину. Уперед і донизу дно переходить у шийку сечового міхура, а далі - в сечівник. Це трикутник сечового міхура. Вершина трикутника - шейка сечового міхура, що відкривається у внутрішній отвір сечівника. Верхньобокові кути трикутника утворені гирлами сечоводів. Передня стінка спорожненого сечового міхура прилягає до лонного зчленування й внутрішньої поверхні лобкових костей. При наповненому сечовому міхурі вона відділяється від лонних кісток позадулобковим клітковинним простором з міхурною фасцією і прилягає до передньої черевної стінки. Задня стінка сечового міхура у верхніх відділах покрита очеревиною й прилягає до передньої поверхні тіла матки, у нижніх відділах, підочеревинно - до шийки матки й піхви. При цьому від шийки матки міхур відділений вираженим шаром пухкої клітковини, а між піхвою й сечовим міхуром клітковина виражена незначно, стінки цих органів міцно зв'язані за допомогою міхурно-піхвової перегородки. Бічні стінки сечового міхура примикають до м'язів, що піднімають задній прохід, відділяючись від них за допомогою бічних клітковинних просторів. Зв'язковий апарат сечового міхура представлений серединною пупковою зв'язкою (заросла сечова протока), що з'єднується з пупком. Нижня частина сечового міхура фіксована за допомогою м'язів, що піднімають задній прохід, і покриваючої їхньої тазової фасції. У передній частині фасція утворює бічні лонно-міхурні зв'язки. Середню частину фасції, розташовану між бічними лонно-міхурними зв'язками, виділяють як середню лонно-міхурну зв'язку, що, охоплюючи сечівник, пролягає дозаду і вгору між задньою стінкою сечового міхура й передньою стінкою піхви, беручи участь в утворенні міхурно- піхвової перегородки, закінчуючись в області передньої поверхні шейки матки. Біля лонного зчленування сечовий міхур укріплений гладком’язовими пучками лонно-міхурного м'яза, а позаду - міхурно-матковими зв'язками, що з'єднують дно міхура із шийкою матки. Сечовий міхур оточений клітковиною у вигляді шару сполучної тканини різної товщини. Попереду це залобковий клітковинний простір, що розташовується між симфізом попереду й вісцеральною фасцією сечового міхура позаду, з боків - бічні клітковинні простори, що розташовуються між парієтальною фасцією, яка покриває м'язи таза, і бічними зв'язками, що йдуть від лобкових кісток у напрямку до крижів. Знизу ці простори обмежені фасцією, що покриває m. levator anі. За сечовим міхуром розташовується міхурно-піхвовий клітковинний простір, обмежений з боків міхурно-матковими зв'язками, а позаду - передньою стінкою піхви. Кровопостачання сечового міхура здійснюється за рахунок верхніх і нижніх міхурних артерій, середніх прямокишкових артерій, маткових артерій. Венозна кров з венозного сплетення сечового міхура відводиться через однойменні з артеріями вени й далі у внутрішню клубову вену. Лімфатичний відтік із сечового міхура здійснюється в клубові та внутрішні клубові лімфатичні вузли.

 

Пряма кишка

Пряма кишка перебуває в задньому відділі порожнини малого таза. Сигмовидная кишка, підходячи до крижів у ділянці promontorіum, направляється далі медіально й донизу по передній поверхні крижових хребців, на рівні ІІІ крижового хребця переходить у пряму кишку, що розташовується заочеревинно. Пряма кишка, загальна довжина якої складає 12- 14 см, розділяється на два відділи: ampulla rectі, що розташовується над dіaphragma pelvіs, і pars analіs rectі, що розташовується нижче тазової діафрагми в cavum pelvіs subcutaneum. Ампула прямої кишки тісно пов'язана з оточуючим її м'язом, що піднімає задній прохід. Кровопостачання прямої кишки здійснюється з 3 джерел: a. rectalіs superіor (з a. mesenterіca іnferіor), a. rectalіs medіa (з a. іlіaca іnterna) і aa. rectalіs іnferіor (a. pudenda іnterna). Вени прямої кишки збираються з plex.venosі hemoroіdalіs у стовбури, що супроводжують відповідні артерії. Пряма кишка (ampulla rectі) відділена від задньої стінки матки й заднього склепіння піхви за допомогою excavatіo rectouterіna.