Кровотечі I половини вагітності:

-          самовільний викидень;

-          міхурцевий занесок;

-          позаматкова вагітність;

-          супутня патологія (поліпи, ерозія, рак шийки матки).

Кровотечі II половини вагітності:

-          передлежання плаценти;

-          передчасне відшарування нормально розташованої плаценти (ПВНРП);

-          злоякісні пухлини шийки та тіла матки.

КРОВОТЕЧІ І ПОЛОВИНИ ВАГІТНОСТІ

          Самовільний викидень       Шифр МКХ-10 – О06

                         Класифікація за клінічними типами:

-          загроза викидня;

-          викидень, що розпочався;

-          викидень в ходу (неминучий);

-          неповний самовільний викидень;

-          повний самовільний викидень;

-викидень, що не відбувся (відмерла вагітність).

Діагностика:

- оцінка загального стану вагітної; огляд шийки матки у дзеркалах, бімануальне дослідження;

- оцінка величини крововтрати.

            Самовільний викидень (аборт) – переривання вагітності з моменту зачаття до 22 тижнів вагітності. Клінічні форми самовільного викидня:

            І. Загроза викидня:            Дані анамнезу:

-  Пізнє менархе та тривалий період становлення менструального циклу.

-  Захворювання вірусної етіології та інфекційно-алергічного характеру в пре- та пубертатному періоді у дівчат. Розлад менструального циклу.

-  Медичні аборти, їх ускладнення.

-  Безпліддя, особливо ліковане методами допоміжних репродуктивних технологій.

-  Наявність самовільного переривання попередніх вагітностей.

-  Перинатальні втрати в анамнезі.

-  Патологічний перебіг попередніх вагітностей та пологів. Гінекологічні операції.

-  Перенесені TORCH-інфекції в репродуктивному періоді.

-  Хронічні захворювання в анамнезі (у т. ч. хронічний тонзиліт, пупковий сепсис).

-  Алергічні захворювання полівалентного характеру.

-  Провокуючі фактори (травма, падіння, фізичне навантаження, coitus).

Скарги вагітної:

1.      Болі внизу живота, нижньому відділі спини.

2.      Відчуття тяжкості, тиску на сечовий міхур, пряму кишку, піхву, дискомфорт в надлобковій ділянці.

3.      Наявність кров’янистих виділень, але вони можуть бути відсутні. Виділення мізерні, темні чи бурі, іноді яскраві у критичні дні відповідно припустимих місячних.

Клінічні ознаки:

1.Збудливість матки, підвищення її тонусу. Плідне яйце повністю зберігає зв'язок з маткою.

2. Зниження базальної (ректальної) температури у І триместрі до 37^°  і нижче.

3. Зовнішнє вічко закрите, але може бути відкрите. При гінекологічному обстеженні розміри матки відповідають строку затримки місячних, матка реагує на обстеження скороченням, структурні зміни шийки матки відсутні. У II триместрі: пролабування плідного міхура, відходження навколоплідних вод.

Результати ендоскопічного обстеження:

1.      Зміни кольпоцитограми (естрогенний тип мазка, збільшення каріопікнотичного індексу до 50% і вище.

2.      Зменшення вмісту хоріонічного гонадотропіну в крові у І триместрі.

3.      Зменшення вмісту прогестерону у крові та співвідношення вмісту естрогенів та прогестерону у плазмі крові (при фізіологічному перебігу вагітності він дорівнює 1:5).

4.      Наявність змін у концентраціях плацентарного лактогену, естріолу, естрадіолу, б-фетопротеїну.

5.      Підвищення дегідроепіандростендіолу, кортизолу, тестостерону, 17-гідропрогестерону, 17-кетостероїдів, андростерону у крові – при гіперандрогенії.

6.      Зниження вільних Т₄, Т₃ при підвищенні ТТГ – при гіпотиреозі.

7.      Т₄, Т₃ підвищені, зниження ТТГ, підвищення тіреостимульованих антитіл (гіпертиреоз). рН-метрія виділень > 4,4 ® бактеріоскопічне, бактеріологічне дослідження, зішкріб цервікального каналу ® виявлення антигенів до інфекції ТОRCH методом ПЛР і співвідношення антитіл за методом ІФА.

Результати УЗД: ехографічні прояви загрози аборту передують клінічним.

1. Наявність локального потовщення міометрію у вигляді валика, що випинається у порожнину матки.

2. Деформація контурів плідного яйця, його вдавлення за рахунок гіпертонусу матки.

3. Низьке розміщення плідного яйця (ембріона, плода) в порожнині матки.

4. Відсутність жовтого тіла вагітності у яєчниках.

5. Наявність дільниць відшарування хоріону або плаценти .

6. Ознаки істміко-цервікальної недостатності (ІЦН): а) вкорочення шийки матки до 3 см і менше; б) збільшення діаметру внутрішнього вічка шийки матки більше 1 см. У ІІ триместрі: пролабування плідного міхура у цервікальний канал.

ІІ. Викидень, що розпочався:      Дані анамнезу ті самі.

Скарги вагітної:

1.    Більш сильні болі внизу живота, болі у попереку.

2.    Часте сечовиділення, випорожнення.

3.    Кров’янисті виділення.

          Клінічні ознаки:

1.    Підвищення тонусу матки, її болючість, але розміри матки відповідають терміну вагітності.

2.    Зниження базальної (ректальної) температури.

3. При піхвовому дослідженні – незначне вкорочення шийки матки та відкриття зовнішнього вічка, шийка матки може бути незначно вкроченою зі злегка зіяючим зовнішнім вічком. Часткове відшарування плідного яйця внаслідок підвищення скоротливості міометрію.

Результати ендоскопічного обстеження ті самі. Можливе зменшення вмісту як прогестерону, так і естрогенів у крові (особливо у ІІ та ІІІ триместрах).

Результати УЗД: 1. Підвищення тонусу міометрію. 2. Часткове відшарування плідного яйця (плаценти). 3. Подальше вкорочення та розкриття шийки матки.

ІІІ. Викидень “в ходу”:     Дані анамнезу ті самі.

Скарги вагітної:

1.      Сильні переймоподібні болі внизу живота.

2.      Кров’янисті виділення значні (іноді аж до геморагічного шоку). Підтікання навколоплідних вод.

Клінічні ознаки: 1. Розкриття шийки матки. 2. Плідне яйце частково у цервікальному каналі та піхві. Шийка матки збільшується в об'ємі, тіло матки скорочується.

Результати ендоскопічного обстеження ті самі.

Результати УЗД: плідне яйце розташоване низько, частково у цервікальному каналі.

ІV. Повний самовільний викидень:       Дані анамнезу ті самі.

Скарги вагітної:

1.         Болі внизу живота.

2. Кров’янисті виділення з піхви припиняються.

Клінічні ознаки:

1.         Розміри матки не відповідають терміну вагітності (менша).

2. Цервікальний канал закритий, іноді не повністю. Плідне яйце відторгується цілком, в матці можуть залишатися лише частини децидуальної оболонки, зменшуються болі та припиняється кровотеча (частіше зустрічається в кінці ІІ триместру вагітності).

Результати УЗД: Порожнина матки вільна, щілиноподібна.

Неповний самовільний викидень:  Дані анамнезу ті самі.

Скарги вагітної:

1.         Болі внизу живота незначної інтенсивності.

2.         Кров’янисті виділення з піхви різного ступеня вираженості.

Клінічні ознаки:

1.         Величина матки не відповідає терміну вагітності (менша).

2.        Консистенція матки не щільна. Цервікальний канал відкритий. Частина плідного яйця вийшла за межі матки, а в порожнині матки містяться його залишки, що супроводжується різною ступінню вираженості кровотечі при зменшенні больового синдрому, розміри матки не відповідають строку вагітності.

Результати УЗД: Порожнина матки розширена, плідне яйце не візуалізується.

Лікування. При загрозі переривання вагітності необхідна госпіталізація жінки в спеціалізований стаціонар. Загроза викидня та аборт, який розпочався прогностично сприятливі форми, при яких можливе збереження вагітності.

Лікування загрози викидня:

1.                  Госпіталізація при явищах загрози аборту, а також жінок групи ризику в критичні періоди вагітності (8 - 12, 16 - 22, 26 - 28, 28 - 32 тижнів) та перед термінами, в які відбулося переривання попередніх вагітностей. Адекватний ліжковий режим.

2.      Дієта зі збалансованим вмістом білків, жирів та вуглеводів, з достатнім вмістом вітамінів.

3.                  Немедикаментозні методи: електроанальгезія (№ 8 - 10), електрорелаксація (№ 1 - 3), іглорефлексотерапія, фізіотерапія – електрофорез магнію синусоїдальним модульованим струмом (N 5 - 8), гіпербарична оксигенація (№ 3 - 5).

4.      Медикаментозне лікування:

§         седативні засоби (настій валеріани, собачої кропиви, півонії по 20 крап. 2 рази на день, препарати типу “Пасит”, “Персен”). У ІІ триместрі, при необхідності - тазепам, седуксен по 1 табл. 1 - 2 рази на день. Актуальна психотерапія, особливо у пацієнток з ускладненим акушерським анамнезом, у яких формується “синдром нереалізованого материнства”, що характеризується невротичними розладами, наявністю депресії;

§         токолітики. Токолітична терапія (після 16 тижнів вагітності): сірчанокислий магній в/в крапельно (40,0 мл 25 % розчину на 400,0 мл 5 % розчину глюкози або ізотонічного розчину натрію хлориду в/в, або в/м – по 10,0 мл 25 % розчину 1 - 2 рази на день); Магне В₆ по 1 табл 4 - 6 разів на добу (200 - 300 мг магнію на добу), або 2-3 ампули на добу – в залежності від ступеня загрози викидня і тонусу матки; бета-адрепоміметики (партусистен, гініпрал). Партусистен у дозі 0,5 мг (10,0 мл) і гініпрал у дозі 10 мкг (2 мл) чи 25мкг (5 мл) застосовуються у вигляді в/в інфузій на 500,0 мл інфузійного розчину (5 % глюкози, ізотонічного р-ну натрію хлориду) зі швидкістю 5-10 крапель за хвилину. За 1-2 години до закінчення інфузії призначають прийом цих препаратів у таблетованій формі: партусистен по 0,5 мг, гініпрал по 500 мкг. Приймати спочатку по 1 табл. кожні 3 години, потім кожні 4-6 годин (4 - 8 таблеток на добу) і запивати невеликою кількістю рідини.

Для усунення побічної дії бета-адреноміметиків одночасно з ними необхідно приймати препарати – антагоністи кальцію: ізоптин (верапаміл) по 2,0 мл (5 мг) – в/в 2 - 3 рази на добу, або по 1 табл. (40 мг) всередину – 3 рази; фенігідин по 1 табл. (10 мг) - всередину аналогічно.

Токолітична терапія може проводитись блокаторами кальцієвих каналів. Для гострого токолізу призначається коринфар (ніфедіпін) по 10 мг через 20 хвилин до зникнення симптомів загрози передчасних пологів. Сумарна добова доза в перший день лікування не перевищує 100 мг. Лікування проводиться під контролем АТ. Підтримуюча токолітична терапія по 10 мг кожні 3-4 години в залежності від клінічних проявів.

§         спазмолітики для усунення гіпертонусу матки: но-шпа по 2,0 мл в/м 2 - 3 рази на день або по 1-2 таблетки тричі на день; папаверину гідрохлорид по 2,0 мл в/м або у вигляді ректальних свічок (по 0,02 г) 2 - 3 рази на день; "вібуркол" у свічах ректально 2 - 3 рази на день, спазмалгон (за схемою но-шпи). Після 16 тижнів вагітності, особливо при вираженому больовому синдромі застосовуються препарати типу баралгіну (5,0 мл), тригану (2,0 мл), максигану (2,0 мл), міналгану (2,0 мл) як в/м, так і всередину 2-3 рази на добу.

§         вітамінотерапія (магне В₆ 1 капс. 2 рази на день, прегнавіт, матерна, вітрум пренатал, вітамін Е - 1 капс. 2 рази в день). Призначення фолієвої кислоти в дозі 0,4 мг на добу до 12 тижнів позитивно впливає на формування нервової трубки в умовах загрози переривання вагітності. Жінкам, у яких в анамнезі було діагностовано таку ваду розвитку плода як дефект нервової трубки, фолієва кислота призначається в дозі 4 мг/добу.

Інгібітори простагландинів призначаються з метою пригнічення надлишкової продукції простагландинів, які спричиняють скорочення матки (індометацин, діклофенак у вигляді ректальних свічок по 50 мг двічі на добу) після 16 тижнів вагітності і не пізніше 34 тижнів. Курс лікування – 7 днів.

Хірургічне лікування істміко-цервікальної недостатності (ІЦН) у ІІ триместрі вагітності. Лікування полягає у накладанні циркулярного шва на шийку матки на рівні її внутрішнього вічка для звуження цервікального каналу. Після операції ліжковий режим протягом 1-2 діб. Шов знімається в 37-38 тижнів, при відходженні навколоплідних вод або на початку передчасних пологів.

При наявності кров'янистих виділень призначають:

-       вікасол 0,01 х 3 рази на добу (дія препарату починається через 12-18 годин після прийому), або 1%-1мл в/м;

-       діцинон, етамзілат натрію – 2 мл 3 рази на добу;

-       настій листа кропиви (15,0:200 мл) по 1 столовій ложці 3 - 4 рази на день, або екстракт кропиви по 25 - 30 крапель 3 рази в день; екстракт калини 30 - 40 крапель 3 - 4 рази в день.

При наявності больового синдрому - анальгін 1 - 2 мл 50 % в/м.

При зниженій функції жовтого тіла в перші місяці вагітності застосовуються:

-          17-оксипрогестерону капронат 250 мг в/м 1 раз в день;

-          прогестерон 10 мг (1 мл 1 %) в/м 1 раз в день;

-          утрожестан 100 мг 2 рази на добу.

Для забезпечення життєдіяльності і розвитку плідного яйця, при виявленні плацентарної недостатності, застосовуються засоби, що поліпшують матково-плацентарний кровообіг, реокоагуляційні властивості крові (еуфілін, теонікол, трентал, реополіглюкін, гепарин, фраксіпарин, курантил), функцію плаценти, стан плода (внутрішньовенне вливання глюкози з актовегіном, інстеноном, есенціале, гіпербарична оксигенація, озонотерапія). Додатково проводиться метаболічна терапія, яка включає застосування препаратів-синергістів, субстратів і кофакторів циклу Кребса (тіамінпірофосфат, рибофлавін мононуклеотид, ціанокобаламін, фітин, оротат калію, витамін Е, фолієва кислота, хофітол, метіонін).

Для пригнічення підсиленої імунної відповіді організму матері на антигени ФПК з метою попередження реакції відторгнення застосовують:

1)  імунал, афлубін, енгістол, протефлазид, свічки "реаферон" та "віферон";

2)        анти-Rho(D) імуноглобулін (резус-негативним жінкам, які вагітні резус-позитивним плодом у 28 тижнів при відсутності антитіл);

3)        сорбційну терапію. Ентеросорбенти: ентеросгель, сорбогель, гемосорбенти;

4)        системну ензимотерапію, яка при необхідності може поєднуватись із гормонотерапією (Вобензим);

5)        плазмаферез для лікування аутоімунних станів та при інфекційних захворюваннях за показаннями.

Лікування СВ в ходу та неповного СВ:

-  інструментальне випорожнення матки під внутрішньовенним наркозом (обов'язкове гістологічне дослідження отриманого матеріалу);

-  препарати, скорочуючі матку (10 ОД окситоцину внутрішньовенно крапельне або 0,5 мкг метилергобревіну внутрішньовенно або внутрішньом'язово);

-  при продовженні кровотечі 800 мкг мізопростолу ректально;

-  відновлення величини крововтрати за показаннями;

-  антибактеріальна терапія за показаннями.

 

Міхурцевий занесок (МЗ) – характеризується гіперплазією обох шарів трофобласта, різким збільшенням та набряком ворсин хоріона, які нагадують грона винограда (гідропічна трансформація ворсин хоріона), міхурці до 15 мм, заповнені рідиною, яка складається з альбуміна і муцина. МЗ розвивається внаслідок аномальної фертилізації.

Класифікація.                       Трофобластична хвороба включає:

1.      Міхурцевий занесок:

·         повний (класичний);

·         неповний (частковий);

·         інвазивний (деструктивний).

2.      Хоріонкарцинома (гестаційна трофобластична пухлина, злоякісна гестаційна трофобластична хвороба):

·         неметастична (процес обмежаний маткою);

·         метастична (процес розповсюджується за межі матки):

-          низького ризику (сприятливий прогноз)

-          високого ризику (не сприятливий прогноз)

Етіологія: Існує 2 основні теорії виникнення трофобластичної хвороби (ТХ) Згідно однієї захворювання обумовлено патологією хоріального епітелію плідного яйця. Друга теорія пояснює виникнення захворювання патологічними змінами в організмі матері, зниженням захисних сил, гормональними порушеннями. На виникнення та протікання ТХ впливають особливості імунологічного статусу статевих партнерів. Виявлена також підвищена можливість розвитку хоріонкарциноми, якщо жінка має групу крові А(ІІ), а чоловік 0(I) і навпаки, чорна раса, старший вік матері.


При мікроскопічному дослідженні виявляють різке зменшення кількості кровоносних судин в стромі ворсин хоріона і виражену проліферацію клітин трофобласта і гідропічну дегенерацію строми ворсин. Міхурці занеску покриті хоріальним епітелієм, який складається з клітин Ланганса і сінцитія. По мірі розростання міхурців хоріальний епітелій атрофується, послідовність розташування клітин порушується. Відмічається гіперплазія хоріального епітелія у вигляді скупчення сінцитіальних клітин. Строма ворсин представляє собою набухші та зруйновані колагенові волокна. Виділяють повний і частковий міхурцевий занесок. При частковому міхурцевому занеску в матці знаходять плід, або його елементи та частково ворсини. Це обумовлено хромосомними аномаліями, частіше триплоідією чи трисомією, і рідко трансформується в злоякісні пухлини трофобласта. При дослідженні тканин повного міхурцевого занеску (при якому елементи плода відсутні) виявляють хромосомний набір 46 ХХ, де обидві Х-хромосоми мають батьківське походження. Причиною можуть бути запліднення яйцеклітини одночасно двома сперматозоїдами або подвоєння хромосом сперматозоїда у відсутності чи неповноцінності материнської Х-хромосоми. Приблизно в 20 % випадків повний міхурцевий занесок трансформується в злоякісні пухлини трофобласта. Частіше трофобластична хвороба виникає у жінок старшого віку та низького соціально-економічного положення, в слабкорозвинутих регіонах.

Клінічна картина: Міхурцевий занесок частіше спостерігається у жінок 28 років і не залежить від кількості пологів перед цим. Відмічаються симптоми притаманні вагітності. Розміри матки, у 50 % перевищують її розміри при даному терміні вагітності. Загальні прояви розвиваються протягом перших 18 тижнів вагітності (між 9 - 34 тижнями). На фоні аменореї з’являються кров’янисті виділення з піхви. Підвищення рівня хоріонічного гонадотропіна (ХГТ) призводить до зв’язування його з рецепторами тіреотропного гормону, що викликає гіперфункцію щитовидної залози і призводить до гіпертіреоза. Виникають тремор, тахікардія, шкіра стає вологою, щитовидна залоза дифузно збільшена.

Емболія гілок легеневої артерії клітинами трофобласта спостерігається у 2 – 3 % випадків. При цьому зненацька розвивається кашель, задуха, ціаноз. При попаданні клітин трофобласта в кровотік матері можливий розвиток ДВЗ-синдрома.

Міхурцевий занесок слід диференціювати від позаматкової вагітності, ДМК, відмерлої вагітності, самовільного переривання вагітності, багатопліддя, багатоводдя, міоми матки.

Виділення з матки набряклих, кістозно змінених ворсин хоріона – абсолютна ознака міхурцевого занеску. Якщо ворсини не виявляються використовують додаткові методи дослідження. Матка має більшу величину, більш щільної консистенції, при пальпації відсутні ознаки плода, немає серцебиття та шевеління плода. На УЗД – відсутність в порожнині матки ознак плоду, натомість знаходимо гомогенну дрібнозернисту масу.

Підвищення рівня ХГТ більше 100000 МО/л при збільшеній матці і кровотечі – ознака міхурцевого занеску (більше норми в 50 - 100 разів).

Лікування: Перед лікуванням необхідно призначити загальний аналіз крові, сечі, біохімічні показники функції печінки, нирок, визначити групу крові і резус фактор, зробити рентгенографію грудної клітки.

Вакуум-аспірація – являється методом вибора для видалення міхурцевого занеску. Після вакуум-аспірації проводять вишкрібання стінок порожнини матки, отримані матеріали відправляють на гістологічне дослідження. Під час проведення маніпуляцій і після них в/в вводять утеротоніки.

Екстирпація матки показана жінкам, які не планують в подальшому мати дітей, при великих розмірах міхурцевого занеску, сильній кровотечі, відсутності умов для вакуум-аспірації, при підозрі на деструіруючу форму. Яєчники з тека-лютеїновими кістами не видаляють. Після видалення МЗ і зниження ХГТ проходить їх зворотній розвиток.

Одужання після видалення повного МЗ спостерігається у 80 % випадків. У інших розвивається деструіруючий МЗ або хоріонкарцинома. Систематичне визначення вмісту ХГТ допомагає своєчасно виявити хоріонкарциному.

 

Позаматкова вагітність (graviditas ectopica). Під позаматковою вагітністю (ПВ) розуміють вагітність, при якій імплантація заплідненої яйцеклітини відбулася поза порожниною матки. Найбільш часта локалізація ПВ - маткові труби.

Класифікація: 1. 3а МКХ-10:

О00  Абдомінальна (черевна) вагітність

О00.1  Трубна вагітність

Вагітність у матковій трубі

Розрив маткової труби внаслідок вагітності

Трубний аборт

О00.2 Яєчникова вагітність

О00.8 Інші форми позаматкової вагітності

Шийкова

Комбінована

В розі матки

Внутрішньозв'язкова

В брижі матки

О00.9 Позаматкова вагітність неуточнена

                         2. За перебігом:

-прогресуюча;

-порушена (трубний аборт, розрив маткової труби);

-завмерла вагітність.

      Фактори ризику:

1.  Запальні захворювання матки та придатків матки в анамнезі.

2.  Рубцево - спайкові зміни органів малого таза внаслідок перенесених раніше операцій на внутрішніх статевих органах, пельвіоперитоніту, абортів.

3.  Порушення гормональної функції яєчників.

4.  Генітальний інфантилізм.

5.  Ендометріоз.

6.  Довготривале використання внутрішньоматкових контрацептивів.

7.  Допоміжні репродуктивні технології.

Трубна вагітність  Діагностика.  Клінічні ознаки:

1. Ознаки вагітності:

-  затримка менструації;

-  нагрубання молочних залоз;

-  зміна смакових, нюхових та інших відчуттів характерних для вагітності;

-  ознаки раннього гестозу (нудота, блювання та інші);

-  позитивні імунологічні реакції на вагітність (ХГЛ у сироватці крові та сечі).

2. Порушення менструального циклу - мажучі, кров'янисті виділення із статевих шляхів:

-після затримки менструації;

-  з початком наступної менструації;

-  до настання очікуваної менструації;

3. Больовий синдром:

- односторонній переймоподібний або постійний біль внизу живота; раптовий інтенсивний біль у нижній частині живота;

-  перитонеальні симптоми у нижньому відділі живота, різного ступеня вираженості;

-  ірадіація болю у пряму кишку, ділянку промежини та крижів.

4. Ознаки внутрішньочеревної кровотечі (у разі порушеної ПВ):

- притуплення перкуторного звуку у фланках живота;

-позитивний симптом Куленкампфа (наявність ознак подразнення очеревини за умови відсутності локального м'язового напруження у нижніх відділах живота);

- у горизонтальному положенні хворої позитивний двосторонній "френікус" симптом, а у вертикальному - головокружіння, втрата свідомості;

- у разі значного гемоперитонеума - симптом Щьоткіна-Блюмберга;

- прогресуюче зниження показників гемоглобіну, еритроцитів, гематокриту за результатами аналізу крові.

5. Порушення загального стану (у разі порушеної ПВ):

-  слабкість, головокружіння, втрата свідомості, холодний піт, колапс, гемодинамічні порушення; нудота, рефлекторне блювання; метеоризм, однократна діарея.

6. Дані гінекологічного обстеження:

-  ціаноз слизової оболонки піхви та шийки матки;

-  розміри матки менші від очікуваного терміну вагітності;

-  одностороннє збільшення та болючість придатків матки;

-  нависання склепінь піхви (у разі гемоперитонеума);

-  різка болючість заднього склепіння піхви ("крик Дугласа");

-  болючість при зміщенні шийки матки.

7. Специфічне лабораторне обстеження:

- якісний або кількісний тест на ХГЛ.

8. Інструментальні методи обстеження.  УЗД:

-  відсутність плодового яйця у порожнині матки;

-  візуалізація ембріона поза порожниною матки;

-  виявлення утворення неоднорідної структури в ділянці проекції маткових труб;

-  значна кількість вільної рідини у Дугласовому просторі.

                  Лапароскопія - візуальне встановлення позаматкової вагітності у вигляді:

-  ретортоподібного потовщення маткової труби багряно - синюшного кольору;

-  розриву маткової труби;

-  кровотеча з ампулярного отвору або з місця розриву маткової труби;

-  наявність в черевній порожнині і в дугласовому просторі крові у вигляді згортків або у рідкому стані;

-  наявність у черевній порожнині елементів плідного яйця.

9. Діагностичне вишкрібання стінок порожнини матки:

-  відсутність у вишкрібі елементів плідного яйця;

-  наявність у вишкрібі децидуальної тканини.

Діагностичне вишкрібання стінок порожнини матки виконується за відсутності апарату УЗД та за умови поінформованої згоди пацієнтки на цю маніпуляцію.

У разі малого терміну затримки менструації, зацікавленості жінки у збереженні маткової вагітності та відсутності симптомів внутрішньочеревної кровотечі необхідно вибрати очікувальну тактику, орієнтуючись на клінічні ознаки, УЗД в динаміці спостереження та рівень в-ХГЛ у сироватці крові.

10. Пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви.

Проводиться за відсутності апарату УЗД для діагностики трубного аборту. Наявність у пунктаті рідкої крові - одна з ознак ПВ.

У разі клінічних ознак внутрішньочеревної кровотечі пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви не проводиться - затримка часу початку лапаротомії.

 

Діагностичні ознаки різноманітних форм трубної вагітності

Клінічні ознаки	Прогресуюча позаматкова вагітність	Трубний викидень	Розрив маткової труби
Ознаки вагітності	Позитивні	Позитивні	Позитивні
Загальний стан хворої	Задовільний	Періодично погіршується, короткочасні втрати свідомості, тривалі періоди задовільного стану	Колаптоїдний стан, клініка масивної крововтрати, прогресивне погіршення стану
Біль	Відсутній	Біль, що періодично повторюється	З'являється у вигляді гострого нападу
Виділення	Відсутні або незначні кров'янисті	Кров'янисті виділення темного кольору після нападу болю	Відсутні або незначні кров'янисті
Піхвове дослідження	Матка не відповідає затримці місячних, поряд з маткою визначається ретортоподібне утворення, безболісне, склепіння вільні	Такі самі, болючість при зміщенні матки, утворення без чітких контурів, заднє склепіння згладжене	Такі самі, симптоми „плаваючої матки", болючість з ураженого боку, нависання заднього склепіння
Додаткові методи обстеження	УЗД, визначення рівня в-ХГЛ, лапароскопія	Кульдоцентез Лапароскопія	Не проводяться

       

Диференційна діагностика. Діагностика ектопічної вагітності достатньо проста у пацієнток з аменореєю, ознаками вагітності, болями в нижніх відділах живота і кровотечею. Але необхідно виключати наступні стани:

1. Перекрут кісти яєчника або гострий апендицит.

2.      Переривання маткової вагітності.

3.      Крововилив у жовте тіло.

                   Лікування ПВ.    Принципи ведення хворих з ектопічною вагітністю:

1.  Підозра на позаматкову вагітність є показанням для термінової госпіталізації.

2.  Рання діагностика допомагає зменшити кількість ускладнень і надає можливість застосовувати альтернативні методи лікування.

З.У разі встановленого діагнозу позаматкової вагітності необхідно провести невідкладне оперативне втручання (лапароскопія, лапаротомія).

4. У разі вираженої клінічної картини порушеної ектопічної вагітності, наявності гемодинамічних порушень, гіповолемії пацієнтка негайно госпіталізується для невідкладного хірургічного втручання у найкоротші терміни лапаротомічним доступом.

Якщо клінічна картина стерта, немає ознак гіповолемії та внутрішньої кровотечі - проводять УЗД органів малого таза або лапароскопію.

5. На догоспітальному етапі у разі порушеної позаматкової вагітності об'єм невідкладної допомоги визначається загальним станом хворої та величиною крововтрати. Інфузійна терапія (об'єм, швидкість введення розчинів) залежить від стадії геморагічного шоку (дивись розділ „Геморагічний шок").

6. Тяжкий стан хворої, наявність виражених гемодинамічних порушень (гіпотонія, гіповолемія, гематокрит менше 30 %) - абсолютні показання для оперативного втручання лапаротомним доступом з видаленням вагітної маткової труби і проведенням протишокової терапії.

7. Застосовують комплексний підхід до лікування жінок з позаматковою вагітністю, який включає:

а)       оперативне лікування;

б)      боротьбу з кровотечею, геморагічним шоком, крововтратою;

в)      ведення післяопераційного періоду;

г)       реабілітацію репродуктивної функції.

8. Оперативне лікування проводять як лапаротомним, так і лапароскопічним доступом. До переваг лапароскопічних методик відносяться:

-          скорочення тривалості операції, післяопераційного періоду, перебування в стаціонарі;

-          зменшення кількості рубцевих змін передньої черевної стінки; косметичний ефект.

9. Виконання органозберігаючих операцій при позаматковій вагітності супроводжується ризиком розвитку у післяопераційному періоді персистенції трофобласта, що є результатом його неповного видалення з маткової труби і черевної порожнини. Найбільш ефективним методом профілактики даного ускладнення є ретельний туалет черевної порожнини 2 - 3 л фізіологічного розчину і однократне введення метотрексату у дозі 75 - 100 мг внутрішньом'язово у першу, другу добу після операції.

                   Операції, які застосовують у разі трубної вагітності:

1.    Сальпінгостомія (туботомія). Виконується поздовжня сальпінгостомія. Після видалення плодового яйця сальпінгостому, звичайно не ушивають. У разі, коли ворсини хоріона не проростають у м'язову оболонку маткової труби обмежуються її вишкрібанням.

2.    Сегментарна резекція маткової труби. Видаляють сегмент маткової труби, де знаходиться плодове яйце, після чого виконують анастомоз двох кінців труби. При неможливості виконання сальпінго-сальпінгоанастомоза можна перев'язати обидва кінці і накласти анастомоз пізніше.

З.Сальпінгектомія. Цю операцію виконують у разі порушеної трубної вагітності, що супроводжується масивною кровотечею. Операцію і гемотрансфузію у такому разі проводять одночасно.

Консервативне лікування ПВ. Лікування прогресуючої позаматкової вагітності метотрексатом може проводитися лише у закладах охорони здоров'я ІІІ рівня, де є можливість визначення в-субодиниці ХГЛ у сироватці крові та проведення УЗД трансвагінальним датчиком.

Яєчникова вагітність розвивається у разі запліднення яйцеклітини у порожнині фолікула. Частота яєчникової вагітності складає 0,5 - 1 % від усіх позаматкових вагітностей і займає ІІ місце по частоті після трубної вагітності. Єдиним фактором ризику цього варіанту позаматкової вагітності є використання внутрішньоматкових контрацептивів.

Діагностика. Клінічні ознаки такі самі, як і при трубній вагітності. При порушеній яєчниковій вагітності можлива клініка геморагічного шоку. У 75 % випадків яєчникової вагітності помилково виставляють діагноз апоплексії яєчника.

У діагностиці допомагає УЗД органів малого тазу, особливо трансвагінальним датчиком, коли плодове яйце візуалізується в ділянці яєчника та позитивна якісна реакція на ХГЛ.

Ознаки яєчникової вагітності при УЗД:

-  маткова труба на ураженій стороні незмінена;

-  плодове яйце знаходиться в проекції яєчника;

-  плодове яйце з'єднане з маткою власною зв'язкою яєчника;

-  серед плодових оболонок візуалізується тканина яєчника.

Лікування. Хірургічне лікування включає видалення плодового яйця та клиновидну резекцію яєчника. У разі масивного ураження яєчника та значної внутрішньочеревної кровотечі виконують оваріоектомію.

Шийкова вагітність - це один із рідких та тяжких варіантів позаматкової вагітності, коли імплантація заплідненої яйцеклітини відбулася у каналі шийки матки. Практично ніколи не буває доношеною. Вагітність переривається частіше всього до 12 тижнів.

          Діагностика.

1 Анамнез. Звертають увагу на кількість абортів та перебіг післяабортного періоду, перенесені запальні захворювання внутрішніх геніталій, у тому числі шийки матки, порушення менструального циклу по типу гіпоменструального синдрому

2.Огляд шийки матки у дзеркалах. Візуалізація цианотичної бочкоподібної шийки матки.

3.Обережне бімануальне гінекологічне обстеження. Матка разом із шийкою у вигляді “пісочного годинника”.

4.УЗД органів малого тазу - ознаки шийкової вагітності:

-          відсутність плідного яйця в порожнині матки;

-          гіперехогенність ендометрія (децидуальна тканина);

-          матка у вигляді пісочного годинника;

-          розширення каналу шийки матки, плідне яйце в каналі шийки матки;

-          плацентарна тканина в каналі шийки матки;

-  закрите внутрішнє маткове вічко.

                Диференційна діагностика - з самовільним абортом, міомою, раком шийки матки, випадінням субмукозної міоми на ніжці, трофобластичною пухлиною, передлежанням та низьким розташуванням плаценти. УЗД дозволяє досить чітко провести диференційну діагностику, виявити відмінності між шийковою вагітністю та іншою акушерсько-гінекологічною патологією.

Лікування.

1.У разі діагностованої шийкової вагітності - категорична відмова від проведення вишкрібання стінок порожнини матки, яке може призвести до розвитку профузної кровотечі.

2.Метод лікування шийкової вагітності - хірургічний (екстирпація матки).

З.Після підтвердження діагнозу шийкової вагітності визначають групу крові та резус фактор, проводять катетеризацію вени, отримують поінформовану письмову згоду хворої на виконання екстирпації матки. Замовляють одногрупну свіжозаморожену плазму, свіжозаготовлену еритроцитарну масу, готують препарати гідроксиетильованого крохмалю.

Абдомінальна (черевна) вагітність складає 0,003 % від усіх випадків позаматкової вагітності. Розрізняють первинну і вторинну черевну вагітність.

Під первинною розуміють імплантацію заплідненої яйцеклітини в черевній порожнині.

Вторинна - формується, коли плодове яйце знаходиться в черевній порожнині після трубного аборту. Материнська смертність при черевній вагітності у 7 - 8 разів вища, ніж при трубній, і в 90 разів вища, ніж при матковій.

Діагностика. Клінічні прояви залежать від терміну вагітності:

1.У І та на початку ІІ триместру вони мало відрізняються від симптомів трубної вагітності.

2.    У більш пізні терміни вагітні скаржаться на болі під час ворушіння плода, відчуття ворушінь в епігастральній ділянці або раптове припинення ворушіння плода.

3.    При фізикальному досліджені легко пальпуються м'які частини плода і окремо матка невеликих розмірів. Черевна вагітність також діагностується у разі відсутності скорочень матки після введення окситоцину.

4.    Для діагностики використовують УЗД, діагноз підтверджують за допомогою рентгенографії, томографії. На рентгенограмі черевної порожнини, знятої у боковій проекції, візуалізується тінь скелета плода, яка накладається на тінь хребта матері.

Лікування. Відразу після встановлення діагнозу проводять хірургічне лікування. Під час оперативного лікування виділяють і перев'язують судини, що постачають кров до плаценти, і за можливості видаляють її. Якщо це неможливо у зв'язку з сильною кровотечею, плаценту тампонують. Тампони видаляють через 24 - 48 годин.

Якщо виділити ці судини не вдається, проводять перев'язку і відсікання пуповини, а плаценту залишають.

Післяопераційний період. У разі знаходження плаценти після операції у черевній порожнині її стан оцінюють за допомогою УЗД і визначення рівня в-субодиниці ХГЛ. У цих випадках дуже високий ризик кишкової непрохідності, нориць, сепсису. Застосування метотрексату протипоказано, так як це супроводжується тяжкими ускладненнями, насамперед сепсисом. Причиною сепсису є масивний некроз плаценти.

Поліпи цервикального каналу. Рідко дають значні кровотечі, частіше це незначні кровотечі. Децидуальний поліп – розростання децидуальної тканини, і її надлишок спускається в цервикальний канал. Такий поліп найчастіше відпадає сам, або його можна видалити обережно відкрутивши. Поліп, що кровоточить, повинен бути видалений, але без вишкрібання порожнини матки, з проведенням гемостатичної та зберігаючої вагітність терапії.

Рак шийки матки у вагітної жінки зустрічається украй рідко, оскільки найчастіше ця патологія розвивається у жінок старше 40 років, у жінок з великою кількістю пологів і абортів в анамнезі, у жінок, що часто міняють статевих партнерів. Рак шийки матки, як правило, діагностується при обов'язковому огляді шийки матки протягом вагітності 2 рази – під час взятті вагітної на облік та при видачі декретної відпустки. Рак шийки матки виявляється у вигляді екзофітних (вид кольорової капусти) і ендофітних розростань (бочкоподібна шийка матки). Найчастіше ця жінка мала фонові захворювання шийки матки. При раку шийки матки залежно від терміну вагітності проводиться оперативне розродження з подальшою екстирпацією матки з відома жінки. Ніяких консервативних методів зупинки кровотечі при раку шийки матки не використовується!

КРОВОТЕЧІ ІІ ПОЛОВИНИ ВАГІТНОСТІ

Передлежання плаценти. Під передлежанням плаценти (placenta praevia) розуміють аномалію прикріплення, при якій плацента розташована в ділянці нижнього сегменту і частково або повністю перекриває внутрішнє маткове вічко.

Передлежання плаценти складає 0,5 - 0,8 % від загальної кількості пологів (1:200 - 1:250 вагітностей). У зв'язку з подальшим збільшенням верхнього і нижнього маткового сегментів протягом вагітності плацента може “мігрувати” від внутрішнього вічка (особливо у випадку розміщення її на передній стінці матки). Передчасні пологи внаслідок цього ускладнення виникають у 60 % випадків, перинатальна смертність може сягати 10 - 11 %. Якщо ведення і лікування вагітних з передлежанням плаценти є адекватним, материнська смертність не перевищує 0,2 - 2 %.

            Варіанти передлежання:

1.      Повне передлежання (placenta praevia centralis seu totalis) – плацента, що розташована в нижньому сигменті і повністю перекриває внутрішнє маткове вічко.

2.      Часткове передлежання плаценти (placenta praevia partialis) – плацента, що розташована в нижньому сегменті і частково перекриває внутрішнє маткове вічко.

2.1.       Бокове передлежання плаценти (placenta praevia lateralis) – плацента займає 2/3 поверхні маткового вічка.

2.2.       Крайове передлежання (placenta praevia marginalis) – 1/8 поверхні внутрішнього маткового вічка зайнята плацентарною тканиною.

3.      Шийково-перешийкове передлежання плаценти (placenta praevia isthmicocervicalis) – плацента захоплює не тільки нижній сегмент, але й канал шийки матки.

4.      Низьке розміщення плаценти - край плаценти не вище 5 см від внутрішнього вічка.

Причини передлежання плаценти:

А. Незрілість елементів трофобласту бластоцисти.

В. Запально-дегенеративні зміни ендометрію та нервово-м’язевого апарату матки внаслідок:

І. Генітальних захворювань:

1.1.            Хронічний ендометрит.

1.2.            Рубець на матці.

1.3.            Міома матки з інтерстиціальним та субмукозним розташуванням вузлів.

1.4.            Генітальний інфантилізм.

1.5.            Псевдоерозії.

1.6.            Ендоцервіцити.

1.7.            Істміко-цервікальна недостатність.

ІІ. Екстрагенітальні захворювання, що порушують кровообіг в органах малого тазу.

1.1.            Серцево-судинні захворювання.

1.2.            Захворювання печінки та нирок.

1.3.            Інфекції та інтоксикації.

Клініка 1. Для передлегливості плаценти характерні раптові, повторні, без больових відчуттів кров’яністі виділення в терміні вагітності 28-32 тижні. Кровотечі можуть провокувати: фізичне навантаження, статевий акт, дефекація, дослідження піхви. Нерідко вони з’являються і в більш ранні терміни вагітності – 16-18 тижнів, що визначає розвиток анемічного стану у вагітних.

2. В останні тижні вагітності, коли з’являються передвісники пологів, кровотеча відновлюється або посилюється. З початком пологової діяльності починається велика маткова кровотеча, тому що перейми завжди викликають відшарування плаценти.

3. Патогномонічним симптомом є зовнішня кровотеча на фоні нормального тонусу матки, зв’язана з відшаруванням плаценти. При цьому ретроплацентарна гематома не утворюється. Тяжкість стану жінки визначається об’ємом і темпом зовнішньої крововтрати. Гостра анемія розвивається швидко, особливо якщо під час вагітності були повторні кров’яністі виділення. Сила кровотечі залежить від величини передлеглої ділянки плаценти – чим більше передлежить плацентарної тканини, тим раніше і сильніше починається кровотеча. Звідси дуже велика і найбільш рання кровотеча виникає при повному передлежанні плаценти і, навпаки, незначна і пізня (кінець періоду розкриття шийки матки) при низькому її прикріплені.

4. При передлежанні плаценти вагітність і пологи часто ускладнюються косим і поперечним положенням плода, тазовим передлежанням, недоношуванням, слабкістю пологової діяльності, емболією навколоплідними водами і тромбоемболією, висхідною інфекцією.

5. У зв’язку з повторною кровотечею до пологів спостерігається низький вміст гемоглобіну (100 г/л) і еритроцитів (2,7 - 1,7 х 10¹²/л і менше).

6. У третьому періоді пологів кровотеча може відновитись, тому що плацентарна ділянка розміщується в нижньому сегменті, а його скорочувальна здібність знижена. Ситуацію посилюють вторинні порушення гемостазу і вихідна анемізація роділь. Синдром ДВЗ при геморагічному шоці розвивається у 20-30 % породіль і виявляється у кожної другої, яка померла від кровотечі, пов’язаної з передлегливістю плаценти.

Діагностика. Для встановлення діагнозу слід провести:

1.      Детальне опитування вагітної з метою виявлення факторів ризику, що могли б призвести до аномалії прикріплення плаценти.

2.      Обережне зовнішнє акушерське обстеження – виявляється поперечне, косе розташування плоду, або тазове передлежання, високе розташування передлеглої частини. Симптоми подразнення очеревини відсутні, серцебиття плоду не страждає.

3.      Огляд шийки матки і піхви в дзеркалах дозволяє виключити інші джерела кровотечі (розрив варикозних вузлів піхви, псевдоерозію і ракові ураження шийки матки, шийкову вагітність).

4.      Піхвове дослідження в умовах розгорнутої операційної:

-          при закритому шийковому каналі через склепіння пальпується м’яка маса плаценти;

-          при прохідності каналу шийки матки виявляють:

- плацентарну тканини – повне передлежання;

- плідні оболонки і дольки плаценти – бокове передлежання;

- плідні оболонки і край плаценти – крайове передлежання;

- шорсткість плідних оболонок – низьке прикріплення плаценти.

5.      УЗД з метою визначення виду передлежання та вибору методів пологорозрішення.

6.      Диференційна діагностика із захворюваннями, які супроводжуються кровотечами:

-          самовільний викидень – кров’янисті виділення супроводжуються переймоподібними болями;

-          шийково-перешийкова вагітність – кров’янисті виділення помітні протягом всієї вагітності;

-          ПВНРП – кровотеча внутрішня на фоні сильних болів та захворювань, що супроводжуються ангіопатіями;

-          при розриві матки кровотеча частіше внутрішня, розвивається в пологах чи після їх закінчення на фоні значного больового синдрому;

-          при травмуванні варикозних вузлів в ділянці вульви і піхви кровотеча виникає після завершення пологів;

-          при раку шийки матки кров’янисті виділення контактні.

При появі кров’янистих виділень, пов’язаних із передлежанням плаценти тактика лікаря залежить від:

1.      Характеру кровотечі.

2.      Виду передлежання плаценти.

3.      Стану пологових шляхів.

4.      Стану жінки та внутрішньоутробного плода.

5.      Терміну вагітності.

6.      Супутньої та соматичної патології.

            Тактика лікаря під час вагітності. При появі кров’янистих виділень в ІІ половині вагітності - термінова госпіталізація. Режим – ліжковий. При невеликих кров’янистих виділеннях допускається стаціонарний нагляд з проведенням наступної терапії:

1.      З 16 по 36 тиждень вагітності – накласти на шийку матки лавсановий шов на рівні внутрішнього вічка, що забезпечує фіксацію істміко-цервікального відділу, припинення кровотечі і подальшу міграцію плаценти догори. Призначається токолітична терапія протягом 10 днів.

2.      Зменшення скоротливої діяльності матки (25 % розчин сульфату магнію по 10 мл в/м, 0,005 % розчин алупента по 1 мл в/м 1-2 рази на добу, метацин 0,002 г – 2-3 рази на добу, папаверіну гідрохлорид 2 % - 2,0 в/м або в свічках по 0,002 х 2 рази на добу і блокатори кальційових каналів - верапаміл 0,04 в драже 3 рази на день).

3.      Профілактика синдрому дихальних розладів у плода глюкокортикоїдами: дексаметазон 8 мг на добу, курсова доза 36 мг, з 22 по 34 тиждень вагітності під контролем стану внутрішньоутробного плода (УЗД, КТГ).

4.      Лікування фето-плацентарної недостатності та в/утробної гіпоксії плода: кокарбоксилаза – 100 мг в/в, глюкоза – 200 мл в/в, аскорбінова кислота – 25 мг на добу, амінокислоти: метіонін 0,25 х 3 рази на добу, ліпоєва кислота 0,026 х 3 рази на добу і трентал 100 мг на реополіглюкіні 400,0 почергово з В-адреноміметиками, курантіл 0,025 по 2 мг х 3 рази на день, есенціале по 10 мл в/в, ферум-лек по 10 мл в/в, феррокаль по 1 мл х 3 рази на день.

Після 36 тижнів вагітності, при появі кров’яних виділень – показане дострокове пологорозрішення.

Тактика лікаря під час пологів.     При крововтраті не більше 250 мл, при неповному передлежанні плаценти, при активній пологовій діяльності і достатньому ступеню відкриття шийки матки (3-4 см) – провести амніотомію. Голівка швидко опускається, притискає ділянку плаценти, яка відшарувалася, до плацентарного майданчика, кровотеча, переважно зупиняється, пологи завершуються через природні пологові шляхи. При неефективності амніотомії застосувати вакуум-екстракцію маленькою чашечкою.

            При тазовому передлежанні допускається низведення ніжки плоду і підвішування вантажу у 300 г. ІІІ період пологів слід вести активно. Обов’язкове ручне виділення плаценти допомагає своєчасно виявити прирощення її, а ретельне обстеження стінок матки – діагностувати гіпотонію або розрив нижнього сегменту.

            Покази до термінових абдомінальних пологів (кесарський розтин):

1.      Повна передлегливість плаценти.

2.      Об’єм кровотечі більше 250 мл під час вагітності при неповному передлежанні плаценти та відсутності умов до швидкого пологорозрішення.

3.      Кровотеча, що продовжується, при неповному передлежанні плаценти, незважаючи на проведену амніотомію.

4.      Неповне передлежання плаценти в поєднанні з поперечним, косим положенням плоду, сідничним передлежанням, появою ознак внутрішньоутробної гіпоксії.

До пологів або операції, після їх закінчення проводяться заходи, що компенсують крововтрату, і коригують показники гемостазу.

Лікувально-тактичні заходи при крововтраті, зумовленій передлежанням плаценти.

1.      Визначити загальний стан хворої.

2.      Визначити ступінь крововтрати. Крововтрата більше 400 мл, або 0,5 % від маси тіла вагітної (роділлі), рахується патологічною і потребує проведення лікувальних заходів.

3. Необхідно з’ясувати акушерську ситуацію: термін вагітності, наявність або відсутність перейм, форму матки, характер передлеглої частини, стан плоду, характер кровотечі.

Невідкладна допомога на догоспітальному етапі заключається в слідуючому:

-          в/в вводять 400 мл поліоксидина або волекама, або желатиноля, або реополіглюкіну;

-          в/в вводять 500 мл 5 % розчину глюкози; 5мл 5 % розчину унітіолу;

-          при необхідності – серцеві глікозиди (строфантин 0,005 % розчин 0,5-1 мл або корглікон 0,06% розчин 0,5-1 мл); одночасно проводять оксигенотерапію.

В умовах кровотечі, що продовжується, вливання великих об’ємів кровозамінників на основі декстранів може привести до більшого порушення згортаючої системи крові, яке досить часто зустрічаються в акушерській практиці.

       Транспортування хворої повинно здійснюватись в горизонтальному положенні, при доношеному терміні вагітності – з припіднятим головним кінцем тулуба для зменшення дихальної недостатності.

Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти (ПВНРП) – відшарування плаценти під час вагітності, в тому чи іншому періодах пологів з утворенням базальної гематоми.

Частота цієї патології складає 0,3-0,5 %. В структурі масивних акушерських кровотеч ПВНРП займає 1 місце і дорівнює 30 %.

Причини відшарування плаценти під час вагітності:

1.      Мембранна патологія:

-          патологічні процеси в спіральних артеріях, які викликають втрату їх еластичності. При незначних змінах внутрішньоматкового тиску, змінах тиску в маткових судинах відбувається відшарування нормально розташованої плаценти;

-          акушерського характеру: пізній гестоз;

-          екстрагенітальна патологія: гломерулонефрит, гіпертонічна хвороба, цукровий діабет, інфузійно-алергічний васкуліт.

2.      Тупа травма живота.

3.      Імуноконфліктна вагітність.

4.      Хронічний ендометрит.

У 38 % випадків дана патологія супроводжується розвитком ДВЗ-синдрому за рахунок:

1.       Дефібринації крові (фібриноген відкладається у ретроплацентарній гематомі).

2.       Проникнення в кров’яне русло тромбопластину (з пошкодженої діялянки міометрія, з плаценти).

3.       Проникнення в кров навколоплідних вод.

Класифікація. Розрізняють ПВНРП:

1.      Повне і часткове.

2.      Бокове (зовнішня кровотеча).

3.      Центральне (ретроплацентарна гематома).

Основними патофізіологічними механізмами відшарування плаценти є такі: 1) локальне ураження судин, що призводить до їх розриву в основній відпадаючій (децидуальній) оболонці; 2) підвищення тиску в маткових венах; 3) розширення і відділення міжворсинчастих просторів; 4) виникнення кровотечі в базальному шарі відпадаючої оболонки; 5) механічні чинники (коротка пуповина, раптове зменшення об'єму навколоплідних вод); 6) можлива ініціація коагуляційних механізмів (травма з наступним виділенням тканинного тромбопластину).

Кровотеча може виникати в базальному шарі відпадаючої оболонки або ретроплацентарно внаслідок розриву спіральних артерій. Якщо кров прориває оболонки плаценти, виникають материнсько-плодова і плодово-материнська кровотеча, кровотеча в амніотичну рідину, емболія навколоплідними водами. Часом масивна кровотеча в міометрій призводить до індурації матки кров'ю (матково-плацентарна апоплексія, матка Кувелера). Така матка є ціанотичною або пурпурною, м'якою, не здатна скорочуватися. Внаслідок тяжкої форми відшарування плаценти може розвинутися ДВЗ-синдром. Порушення коагуляції, відкладання фібрину в мікроциркуляторному руслі може спричинити нирковий тубулярний і кірковий некроз, гостре легеневе серце, некроз передньої частки гіпофіза (синдром Шігена).

            Клінічні симптоми: піхвова кровотеча (у 80 % випадків), сильний постійний біль в животі: шкіра і слизові оболонки бліді, пульс прискорений, АТ знижується, асиметрія та гіпертонус матки (частини плоду прощупуються із забрудненням), серцебиття порушується або припиняється, рухи плоду відсутні, плідний міхур стає значно напруженим під час перейм, та в паузах між ними, ознаки кровотечі і прогресуюча анемізація жінки. Больовий синдром виникає внаслідок розтягнення серозної оболонки матки і виникає зненацька. Загальний стан погіршується, порушується пульс, дихання прискорюється, падає АТ, бліді шкірні покриви, може виникнути непритомність, дзвін у вухах. Тяжкість патологічного стану залежить від величини крововтрати та її швидкості. Кровотеча може бути в декількох варіантах: внутрішня, зовнішня, комбінована. Зростання ретроплацентарної гематоми призводить до підвищення внутрішньоматкового тиску, розтягнення стінки матки, просякнення її кров’ю - матково-плацентарна апоплексія (матка Кувелера), болючі перейми на фоні гіпертонуса матки. Це призводить до розвитку ДВЗ синдрому, коагулопатичної кровотечі, наростання ознак геморагічного шоку, анте- чи інтранатальної загибелі плода.

            При огляді живота: збільшення його об’єму, матка в гіпертонусі, асиметрична, болюча при пальпації та між переймами. Швидко розвивається клініка геморагічного шоку, внутрішня кровотеча.

            Стан плоду залежить від швидкості відшарування. Лікування засноване на слідуючих основних принципах:

1.  Обережне і швидке пологорозрішення.

2.  Боротьба з гострою анемією, шоком.

Профілактика відшарування плаценти включає: раннє виявлення і своєчасне лікування гестозів II половини вагітності, гіпертонічної хвороби, захворювань печінки, нирок, цукрового діабету, уражень серця, правильної лікарської тактики.

Діагностика.

1.  Анамнез (загальний, акушерсько-гінекологічний, наявність екстрагенітальної патології).

2.  Оцінка клінічної картини (зовнішнє та внутрішнє акушерське дослідження – при розгорнутій операційній).

3.  УЗД з вимірюванням площі відшарування.

4.  Діагностика стану плоду (аускультація, КТГ, ЕКГ, ФКГ).

5.  Лабораторні дослідження (еритроцити, тромбоцити, Hb, Ht, коагулограма, час згортання за Лі-Уайтом).

Диференціальна діагностика проводиться з передлежанням плаценти, розривом матки, іншими причинами кровотечі (до 20 % випадків), синдромом нижньої порожнистої вени.

Тактика.  І. Відшарування плаценти під час вагітності:

            а) легка форма (І ст.) - пролонгування вагітності з призначенням: ліжковий режим, інфузійна терапія (реополіглюкін, плазма), спазмолітики, антигіпоксанти, профілактика РДС-синдрому, лікування супутньої екстрагенітальної патології, пізнього гестозу. Пологозбудження та пологостимуляція протипоказані;

            б) середньотяжка, тяжка форми (ІІ, ІІІ ст.) - оперативне пологорозрішення незалежно від терміну вагітності:

1.  Амніотомія для зменшення внутрішньоматкового тиску.

2.  Кесарський розтин.

3.  При наявності матки Кувелера виконати екстирпацію.

ІІ. Відшарування плаценти в І періоді пологів:

            а) при легкій формі у повторнонароджуючої (при відкритті не менше 5-6 см).

1.  Амніотомія.

2.  Лікування гіпоксії, інфузійна терапія.

3.  Консервативне пологорозрішення.

4.  Ручне відділення та видалення посліду.

б) легка форма у першонароджуючої:

1.  Амніотомія.

2.  Кесарський розтин.

в) середньотяжка, тяжка форми.

1.  Амніотомія.

2.  Кесарський розтин.

3.  Екстирпація матки.

IІІ. Середньотяжка, тяжка форми відшарування плаценти наприкінці І, в ІІ періоді пологів.

 

1.  Акушерські щипці (екстракція плода за тазовий кінець). При мертвому плоді краніотомія.

2.  Ручне відділення та видалення посліду.

3.  Ревізія стінок порожнини матки.

Однією з причин кровотечі може бути порушення процесу згортання крові внаслідок гіпо- та афібриногенемії, що нерідко призводить до смерті матері. За наявності гіпотонічної кровотечі застосовують 1—2 найефективніші консервативні методи її зупинки; якщо ж вони виявилися неефективними і крововтрата становить понад 500-700 мл, виконують лапаротомію і екстирпацію матки, проводять корекцію порушень коагуляції.

Лікувально - тактичні заходи при ПВНРП.

1.      Визначити ступінь тяжкості загального стану вагітної (роділлі): частота пульсу, дихання, АТ, шоковий індекс Алговера. Слід відмітити, що АТ на фоні гестозів ІІ половини вагітності може бути зниженим до нормальних цифр, що маскує справжній характер крововтрати.

2.      З’ясувати акушерську ситуацію – термін вагітності, наявність або відсутність регулярної пологової діяльності, характер появи болей в матці, їх локалізацію.

3.      Необхідно виявити зміну форми матки, визначити її тонус, при пальпації визначити наявність (або відсутність) локальної болючості, симптомів подразнення очеревини, ступінь та характер кровотечі з пологових шляхів.

4.      Визначити стан внутрішньоутробного плоду.

5.      На догоспітальному етапі вагітній (роділлі) з передчасним відшаруванням нормально розташованої плаценти необхідно провести терапію, спрямовану на підтримку функції життєво важливих органів та ЦНС:

-інгаляція киснем та повітрям за допомогою апарата;

-в/в ввести рефортан 400 мл або реополіглюкін 400 мл;

-желатиноль 400 мл в/в;

-3 мл 5 % розчину аскорбінової кислоти, 5 мл 5 % розчину унітіолу в 20 мл 40 % розчину глюкози в/в;

-діцинон або етамзилат натрію – 2-4 мл в/в

При значному больовому синдромі хворій може бути наданий масочний наркоз закисом азоту з киснем у співвідношенні 1:2 та введено 2 мл трамадола в/м. Промедол, морфін, фентаніл використовувати не рекомендується !

Транспортування хворої проводять в горизонтальному положенні з припіднятою головною частиною.

ГЕМОРАГІЧНИЙ ШОК В АКУШЕРСТВІ

    Кровотечі у ІІ половині вагітності:

-    передлежання плаценти;

-    передчасне відшарування нормально розташованої плаценти;

-    розрив матки.

Кровотечі під час пологів:

І період:

-    передчасне відшарування нормально розташованої плаценти;

-    передлежання плаценти;

-    розрив матки;

-    розрив шийки матки.

ІІ період:

-    передчасне відшарування нормально розташованої плаценти;

-    розрив матки.

ІІІ період:

-    патологія прикріплення плаценти;

-    затримка, защемлення плаценти;

-    розрив м‘яких тканин пологових шляхів.

Післяпологова кровотеча:

-    гіпотонічна кровотеча;

-    затримка частин посліду;

-    розрив м‘яких тканин пологових шляхів;

-    розрив матки;

-    емболія навколоплодовими водами;

-    коагулопатична  кровотеча.

Кровотечі, що не пов`язані з вагітністю:

-    поліп шийки матки;

-    рак шийки матки.

Передлежання плаценти

Передлежання плаценти – ускладнення вагітності, при якому плацента розташовується у нижньому сегменті матки нижче передлеглої частини плода, перекриваючи повністю або частково внутрішнє вічко шийки матки. При фізіологічній вагітності нижній край плаценти не досягає 7 см до внутрішнього вічка. Передлежання плаценти зустрічається у 0,2-0,8% загальної кількості пологів.

Класифікація передлежання плаценти

1.Повне передлежання – плацента повністю перекриває внутрішнє вічко;

2.Неповне  передлежання – плацента частково перекриває внутрішнє вічко:

а) бокове передлежання – внутрішнє вічко перекрите на 2/3 його площі;

б) крайове передлежання – до внутрішнього вічка підходить край плаценти.

3.Низьке прикріплення плаценти - розташування плаценти у нижньому сегменті  нижче 7 см від внутрішнього вічка без його перекриття.

   У зв’язку з  міграцією плаценти або її розростанням вид передлежання може змінюватись із збільшенням терміну вагітності. 

Клініко-діагностичні критерії:

До групи ризику виникнення  передлежання плаценти, належать жінки, що перенесли:

- ендометрити з наступними рубцевими дистрофічними змінами ендометрія;

- аборти, особливо ускладнені запальними процесами;

- доброякісні пухлини матки, зокрема субмукозні міоматозні вузли;

- дію на ендометрій хімічних препаратів;

- жінки з гіпопластичною маткою.

   Клінічні симптоми

Патогномонічний симптом - обов’язкова кровотеча, яка може періодично  повторюватись  упродовж терміну вагітності з 12 до 40 тижнів, виникає спонтанно або після фізичного навантаження, набуває загрозливого характеру:

- з початком скорочень матки у  будь-якому терміні вагітності;

- не супроводжується болем;

- не супроводжується підвищеним тонусом матки.

Тяжкість стану зумовлена об’ємом крововтрати:

- при повному передлежанні – масивна;

- при неповному – може варіювати від невеликої до масивної.

Анемізація, як результат кровотеч, що повторюються. При цій патології найбільш низький вміст гемоглобіну та еритроцитів у порівнянні з іншими ускладненнями вагітності, що супроводжуються кровотечами.

Частим є неправильне положення плода: косе, поперечне, тазове передлежання, неправильне вставлення голівки.

Можливі передчасні пологи.

Діагностика

1.Анамнез

2. Клінічні прояви - поява кровотечі, що повторюються, та не супроводжуються болем та підвищеним тонусом матки.

Акушерське дослідження:

   а) зовнішнє обстеження:

- високе стояння передлеглої частини;

- косе, поперечне положення плода;

- тонус матки не підвищений.

   б) внутрішнє обстеження (виконується тільки в умовах розгорнутої операційної):

- тістуватість тканин склепіння, пастозність, пульсація судин;

- неможливість через склепіння пропальпувати передлеглу частину.

У разі кровотечі уточнення характеру передлежання не має сенсу тому, що акушерська  тактика визначається об’ємом крововтрати та станом вагітної.

Ультразвукове сканування має велике значення для з‘ясування локалізації плаценти та встановлення правильного діагнозу.

Передлежання плаценти з кровотечею є терміновим показанням до госпіталізації у стаціонар.

   Алгоритм обстеження при надходженні вагітної з кровотечею до стаціонару:

- уточнення анамнезу;

- оцінка загального стану, об’єму крововтрати;

- загальноклінічне обстеження (група крові, резус-фактор, загальний аналіз крові, коагулограма);

- зовнішнє акушерське обстеження;

- обстеження шийки матки та піхви при розгорнутій операційній за допомогою піхвових дзеркал для виключення таких причин кровотечі, як поліп шийки матки, рак шийки, розрив варикозного вузла, оцінки виділень;

 - додаткові методи обстеження (УЗД) за показаннями за умови відсутності необхідності термінового родорозродження.

Лікування 

   Тактика лікування залежить від об’єму крововтрати, стану пацієнтки та  плода, характеру передлежання, терміну вагітності, зрілості легень плода.

Принципи  ведення пацієнток з передлежанням плаценти:

1. У разі  невеликої крововтрати (до 250 мл), відсутності симптомів геморагічного шоку, дистресу плода, відсутності пологової діяльності, незрілості легень плода при вагітності до 37 тижнів -  вичікувальна тактика.

2. При припиненні кровотечі – УЗ дослідження, підготовна легень плода.   Мета очікувальної тактики –  пролонгування вагітності до терміну життєздатності плода.

3. У разі прогресуючої кровотечі, що стає неконтрольованою (більше 250 мл), супроводжується симптомами геморагічного шоку, дистресом плода, незалежно від терміну вагітності, стану плода (живий, дистрес, мертвий) термінове розродження.

Клінічні варіанти:

1. Крововтрата (до 250 мл), відсутні симптоми геморагічного шоку, дистресу плода, термін вагітності до 37 тижнів:

- госпіталізація;

- токолітична терапія за показаннями;

- прискорення дозрівання легень плода до 34 тижнів вагітності (дексаметазон 6 мг через 12 годин  протягом 2 діб );

- моніторне спостереження за станом вагітної та плода;

При прогресуванні кровотечі більше 250 мл – розродження шляхом кесаревого розтину.

2. Крововтрата значна (більше 250 мл) при недоношеній вагітності – незалежно від ступеню передлежання - терміновий кесарів розтин.

3. Крововтрата (до 250 мл) при доношеній вагітності:

За умови розгорнутої операційної уточнюється ступінь передлежання.

- у разі часткового передлежання плаценти, можливості досягнення амніотичних оболонок та головному передлежанні плода, активних скороченнях матки, виконується амніотомія. При припиненні кровотечі пологи ведуться через природні пологові шляхи. Після народження плода - в/м введення 10 ОД окситоцину, ретельне спостереження за скороченням матки та характером виділень із піхви. При відновленні кровотечі – кесарів розтин.

    - при повному або неповному передлежанні плаценти, неправильному положенні плода (тазове, косе або поперечне) виконується кесарів розтин;

    -  при неповному передлежанні, мертвому плоді можлива амніотомія, при  припиненні кровотечі  - розродження через природні пологові шляхи.

4. Крововтрата (більше 250мл) при доношеній вагітності незалежно від ступеню передлежання  - терміновий кесарів розтин.

5.  Повне передлежання, діагностоване за допомогою УЗД, без кровотечі – госпіталізація  до строку розродження, кесарів розтин у терміні 37 – 38 тижнів.

   У ранньому післяпологовому періоді, - ретельне спостереження за станом породіллі. При відновленні кровотечі після операції кесаревого розтину та досягненя величини кровотрати більше 1% від маси тіла - термінова релапаротомія, екстирпація матки без додатків, за необхідності – перев’язка внутрішніх клубових артерій спеціалістом, який володіє цією операцією.

Відновлення величини крововтрати, лікування геморагічного шоку і ДВЗ- синдрому проводиться за показаннями.

 Класифікація:

1. Повне  відшарування (відшарування всієї  плаценти).

2. Часткове  відшарування:

- крайове

- центральне

Клініко-діагностичні критерії передчасного відшарування нормально розташованої плаценти:

Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти може бути у вагітних  у разі наступної патології:

- гестози;

- захворювання нирок;

- ізоімунний конфлікт між матір’ю та плодом;

- перерозтягнення матки (багатоводдя, багатоплідність, великий плід);

- захворювання судинної системи;

- цукровий діабет;

- захворювання сполучної тканини;

- запальні процеси матки, плаценти;

- аномалії розвитку або пухлини матки (підслизові, інтрамуральні міоми).

Безпосередньою причиною може бути:

фізична травма;

-    психічна травма;

-    раптове зменшення об‘єму навколоплодових вод;

-    абсолютно чи відносно коротка пуповина;

-    патологія скоротливої діяльності матки.

Клінічні симптоми:

1. Больовий синдром: гострий біль в проекції локалізації плаценти,  що потім поширюється на всю матку, поперек, спину і  стає дифузним. Біль найбільш виражений при центральному відшаруванні і може бути не вираженим при  крайовому відшаруванні. При відшаруванні плаценти, що розташована на задній стінці, біль може імітувати ниркову коліку.

2. Гіпертонус матки аж до тетанії,  який  не знімається спазмолітиками, токолітиками.

3. Кровотеча із піхви може варіювати залежно від ступеню тяжкості та характеру (крайове або центральне відшарування) від незначної до масивної. Якщо формується ретроплацентарна гематома, зовнішня кровотеча може бути відсутня.

Діагностика:

1. Оцінка стану вагітної, який буде залежати від величини відшарування, об`єму крововтрати, появи симптомів геморагічного шоку або ДВЗ-синдрому.

2. Зовнішнє акушерського обстеження:

- гіпертонус матки;

- матка збільшена у розмірах, може бути деформована з локальним випячуванням, якщо плацента розташована по передній стінці;

- болючість при пальпації;

- утруднення або неможливість пальпації та аускультації серцебиття  плода;

- поява симптомів дистресу плода або його загибель.

3. Внутрішнє акушерське дослідження:

- напруженість плодного міхура;

- при вилитті навколоплодових вод – можливе їх забарвлення кров’ю;

- кровотеча різної інтенсивності із матки.

4. УЗ-дослідження (ехо-негативне вогнище між маткою та плацентою), але цей метод не може бути абсолютним діагностичним критерієм так, як гіпоехогенна зона може візуалізуватись у пацієнток і без відшарування.

   У разі відсутності зовнішньої кровотечі діагноз передчасного відшарування плаценти базується на підвищеному тонусі матки, локальній болючості, погіршенні стану плода. Кров із ретроплацентарної гематоми просочує стінку  матки і формує матку Кувелера (матково-плацентарна апоплексія), яка втрачає здатність скорочуватись, що веде до розвитку кровотеч з масивною крововтратою за рахунок коагулопатії та гіпотонії.

Лікування:

Необґрунтовано запізніле розродження призводить до загибелі плода, розвитку матки Кувелера, масивної крововтрати, геморагічного шоку та ДВЗ- синдрому, втрати ретродуктивної функції жінки.

1. У разі прогресуючого передчасного відшарування плаценти під час вагітності, або у першому періоді пологів, при появі симптомів геморагічного шоку, ДВЗ-синдрому, ознак дистресу плода, незалежно від терміну вагітності – термінове розродження шляхом кесаревого розтину. При наявності ознак матки Кувелера – екстирпація матки без придатків.

2. Відновлення величини крововтрати, лікування геморагічного шоку та ДВЗ-синдрому (див. відповідні протоколи).

3. У разі непрогресуючого відшарування плаценти можливе динамічне спостереження при недоношеній вагітності до 34 тижнів (проведення терапії для дозрівання легень плода), у закладах, де є цілодобове чергування кваліфікованих лікарів акушер-гінекологогів, анестезіологів, неонатологів. Проводиться моніторне спостереження за станом вагітної та плода, КТГ, УЗД в динаміці.

Особливості кесаревого розтину:

-    передуюча операції амніотомія (якщо є умови);

-обов’язкова ревізія стінок матки (особливо зовнішня поверхня) з метою виключення матково-плацентарної апоплексії;

-у разі діагностування матки Кувелера - екстирпація матки без придатків;

-при невеликій площі апоплексії - 2-3 вогнища малого діаметру 1-2 см, або  одне – до 3 см), та здатності матки до скорочення, відсутності кровотечі та ознак ДВЗ-синдрому, при необхідності зберігти дітородну функцію (перші пологи, мертвий плод), консіліумом вирішується  питання про збереження матки. Хірурги спостерігають деякий час (10-20 хв.) при відкритій черевній порожнини за станом матки та при відсутності кровотечі дренують черевну порожнину для контролю гемостазу. Така тактика, у виняткових випадках, допускається лише у закладах, в яких наявне цілодобове чергування лікарів акушер-гінеколога, анестезіолога.

- у ранньому післяопераційному періоді – ретельне спостереження за станом породіллі.

Тактика при відшаруванні плаценти наприкінці І або у ІІ періодах

- негайна амніотомія, якщо навколоплодовий міхур цілий;

- при головному передледанні плода - накладання акушерських щипців;

- при тазовому передлежанні - екстракція плода за тазовий кінець;

- при поперечному положенні другого з двійні плода виконується акушерський поворот з єкстракцією плода за ніжку. У деяких випадках більш надійним буде  кесарський розтин;

- ручне відділення плаценти та видалення посліду;

- скорочуючі засоби - в/в 10 ОД окситоцину, при відсутності ефекту 800 мкг мізопростолу (ректально);

- ретельне динамічне спостереження у післяпологовому періоді;

- відновлення величини крововтрати, лікування геморагічного шоку та ДВЗ-синдрому.

Емболія амніотичною рідиною.

   Емболія амніотичною рідиною – критичний стан, який  виникає у разі    проникнення елементів навколоплодових вод  у  кровоток матері та супроводжується  розвитком гострої серцево-легеневої недостатності або  зупинки кровообігу.

   Таке ускладнення можливе при підвищенні тиску в амніоні вище, ніж у кровоносних судинах матки або зіянні венозних судин матки.

І. Причини, які підвищують внутрішньо матковий тиск:

-  надмірна пологова діяльність;

- швидкі пологи;

- застосування великих доз окситоцину;

- багатоводдя;

- великий плід;

- багатоплідна вагітність;

- тазове передлежання;

- дистоція  шийки матки;

- переношена вагітність;

- запізнілий розрив плодового міхура;

- грубі маніпуляції під час родорозродження (прийом  Крістеллера та ін.)

ІІ. Причини, які викликають зіяння маткових судин:

-  гіповолемія будь-якого походження;

- передчасне відшарування плаценти;

- передлежання плаценти;

- ручне відділення та видалення посліду з порожнини матки;

- кесарів розтин;

- гіпотонія матки.

Клінічна картина  залежить від об‘єму та  складу вод, що потрапили до кровоносних судин матері .

Діагностика емболії амніотичною рідиною  базується на оцінці клінічної симптоматики, лабораторному обстеженні та додаткових методах дослідження.

Клінічні ознаки:

-    почуття страху;

-    занепокоєння, збудження;

-    озноб та гіпертермія;

-    кашель;

-    раптова блідість або  ціаноз;

-    різкий біль у грудях;

-    задишка, шумне дихання;

-    зниження АТ;

-    тахікардія;

-    коагулопатична кровотеча із пологових шляхів або інших травмованих місць;

-    кома;

-    судоми;

-    смерть внаслідок фібриляції шлуночків впродовж декількох хвилин.

   Лабораторні ознаки - ознаки гіпокоагуляції та підвищення ШОЕ (В).

Додаткові методи дослідження:

- ЕКГ –  синусова тахікардії,   гіпоксія міокарду, гостре легеневе серце (SIQIII, P-pulmonale)

- рентгенологічні зміни виявляються одразу або через кілька годин після емболії та характеризуються картиною інтерстиціального зливного пневмоніту  («бабочка» з ущільненням по всій прикореневій зоні та  просвітленням малюнку легеневої тканини  по периферії).

 Диференційна діагностика проводиться з наступною патологією:

- інфаркт міокарду: біль, що ірадіює у ліву руку, порушення ритму, зміни на ЕКГ, що  не завжди фіксуються при свіжому інфаркті;

- тромбоємболія  легеневої артерії:  раптовість, різний ціаноз лиця, задуха, головний біль, біль за грудиною. Нерідко буває при скомпрометованих венах (варикоз, тромбофлебіт, флебіт) право грама, на ЕКГ;

- повітряна емболія (при грубому порушенні техніки внутрішньовенних інфузій);

- синдром Мендельсона (бронхоспазм у відповідь на  потрапляння кислого вмісту шлунку у верхні дихальні шляхи) – кислотно-аспіраційний  гіперергічний  пневмоніт. Трапляється, як правило, на вводному наркозі  при неспорожненому шлунку, коли блювотні маси потрапляють у дихальні шляхи: аноксія протягом 5хвилин - загибель кори головного мозку.

Невідкладна допомога при емболії амніотичною рідиною проводиться  бригадою лікарів у складі акушера-гінеколога та лікаря-анестезіолога.  Необхідні  консультації кардіолога, невропатолога, судинного хірурга.

Лікувальна тактика:

1. Під час вагітності або пологів – термінове розродження.

2. Лікування   кардіо-пульмонального  шоку або проведення серцево-легеневої реанімації.

3. Корекція   коагулопатії.

4. Своєчасне і в повному обсязі хірургічне втручання при кровотечі.

5.Профілактика та лікування поліорганної недостатності.

Першочергові заходи:

1. При зупинці кровообігу  - проведення серцево-легеневої реанімації.

2. При наростанні  ознак  дихальної недостатності  - інтубація трахеї та ШВЛ 100% киснем з позитивним тиском в кінці видоху + 5 см вод ст.  

3. Пункція та катетеризація підключичної або внутрішньої яремної  вени з обов’язковим контролем ЦВТ. Набрати 5 мл крові для дослідження коагулограми та наявності елементів навколоплодових вод.

4.Катетеризація сечового міхура постійним катетером.

   Моніторинг життєво-важливих функцій  повинен включати:

- вимірювання  АТ  кожні 15 хв.;

- ЦВТ;

- ЧСС;

- ЧД;

- пульсоксиметрія;

- ЕКГ;

- погодинний  діурез та загальний аналіз сечі;

- термометрія;

- рентгенографія  органів грудної порожнини;

- загальний  аналіз крови, Ht; тромбоцити;  

   - коагулограма;

- кислотно-основний стан та гази крові;

- біохімічне дослідження крові та вміст електролітів.

Подальша лікувальна тактика:

1. Якщо ЦВТ < 8 см вод. ст. - корекція гіповолемії шляхом введення колоїдів та кристалоїдів у співвідношенні 2:1 зі швидкістю 5 - 20 мл/хв. у залежності від рівня АТ. У випадку виникнення кровотечі у склад інфузійної терапії  включають свіжозаморожену плазму. Не використовувати 5% альбумін.

2. При ЦВТ > 8 см вод. ст.  проводиться інотропна підтримка: дофамін (5 – 10 мкг/кг/хв.) або добутамін (5 - 25 мкг/кг/хв.). Починають ізотропну терапію з мінімальних доз, а при відсутності ефекту – поступово їх збільшують. Бажано використовувати поєднане введення дофаміну (2-5 мкг/кг/хв) та добутаміну (10 мкг/кг/хв.).

3. Одночасно з  симпатоміметичною терапією  застосовують глюкокортикоїди: преднізолон до 300 - 400 мг або  гідрокортизон -1000 - 1500  мг.

4. Боротьба з коагулопатією.

5. Запобігання розвитку інфекційних ускладнень.

Критерії ефективності інтенсивної терапії:

- підвищення серцевого викиду;

- ліквідація артериальної гіпотензії;

- усунення ознак периферичної вазоконстрикції;

- нормалізація  діурезу > 30 мл/год.;

- нормалізація показників гемостазу;

- зменшення ознак дихальної недостатності.

Критерії припинення ШВЛ:

- стабілізація клінічного стану хворої;

- частота  дихання менше 30 за хвилину;

- інспіраторне зусилля  менше - 15 см вод. ст.;

- PаО2/FiO2  > 80 мм pт.ст./0,4 при ПТКВ 7 см вод. ст.;

- можливість  пацієнтки самостійно подвоїти об’єм видихуваного повітря  за хвилину.

 

Попередні вагітності	Фактори, які виникають під час вагітності	Фактори, що з'являються під час пологів
Первородящі	Повне передлежання плаценти	Родозбуждення
Більше 5 пологів в анамнезі	Відшарування плаценти	Тривалі або утрудненні пологи
Патологія відділення або виділення плаценти	Багатоводдя	Стрімкі пологи
Операції на матці в анамнезі, включаючи кесарів розтин	Багатоплідна вагітність	Ургентний кесарів розтин
Тривалі або утрудненні пологи в анамнезі	Внутрішньоутробна загибель плода	Розродження за допомогою акушерських щипців
Фонові захворювання – серцево-судинні, цукровий діабет, порушення згортання крові	Важка прееклампсія, еклампсія	Хоріонаміоніт
Анемія	Гепатит	ДВЗ-синдром
Міома матки	Стани, що пов’язані з анемією	Загальна або епідуральна анестезія

Об’єм крововтрати		Інфузійні середовища
%  ОЦК	% від маси тіла	Рингер-лактат	Гелофу-зин	Свіжоза-морожена плазма	Альбумін (10 – 20%)	Эритро-цитарна маса	Тромбо-концентрат
До 25% (до1,25 л)	До 1,5%	1 - 2 л	1 - 2 л
До 50% (до 2,5 л)	До 3,0%	2 л	2 - 2,5 л	1 х 250 мл		1 х 250 мл
До 65% (до3,25 л)	До 4,0%	2 л	2 - 2,5 л	1-3 х 250 мл	0,25-1 л	1-3 х  250 мл
До 75% (до 3,75л)	До 4,5%	2 л	2 - 2,5 л	3-5 х 250 мл	0,25-1 л	3-6 х 250 мл
> 75%	> 4,5%	2 л	2 - 2,5 л	5 х 250 мл і більше	0,5 - 1 л	6 х 250 мл і більше	за необхідністю

Об’єм крововтрати			Загальний об’єм трансфузії (у % до деф. ОЦК)	Інфузійно-трансфузійні середовища
деф. ОЦК	% від маси тіла	Крововтрата (мл)		Криста лоїди (0,9%  р-н NaCl,  р-н Рингера інші)	Колоїди			Ер. маса	Тромбоконцен-трат**
					синтетичні	натуральні
					Рефортан, гелофу-зин * та інші	Свіжо-заморо- жена плазма	Альбумін (10 – 20%)
10 -20%	1-1.5%	500,0-1000,0	200-300 (до 2,5л)	10-15 мл/кг	10 мл/кг	-	-	-	-
20-30%	1,5-2,0%	1000,0-1500,0	200 (до 3 л)	10 мл/кг	10 мл/кг	5 -10 мл/кг	-	5  мл/кг	-
30-40%	2,0-2,5%	1500,0-2000,0	180 (до 4 л)	7 мл/кг	7 мл/кг	10-15 мл/кг	200 мл	10 - 20 мл/кг	-
40-70%	2,5-3,6%	2500,0-3000,0	170  (до 5 л)	7 мл/кг	10-15 мл/кг	15-20 мл/кг	200 мл	30 мл/кг	-
Понад 70%	Понад 3,6%	Понад 3000,0	150 (понад 6 л)	Дл 10 мл/кг	До 20 мл/кг	Понад 20 мл/кг	Понад 200 мл	Понад 30 мл/кг	4 – 10 од.

Об’єм крововтрати		Інфузійні середовища
%  ОЦК	% від маси тіла	Рингер-лактат	Гелофу-зин	Свіжоза-морожена плазма	Альбумін (10 – 20%)	Эритро-цитарна маса	Тромбо-концентрат
До 25% (до1,25 л)	До 1,5%	1 - 2 л	1 - 2 л
До 50% (до 2,5 л)	До 3,0%	2 л	2 - 2,5 л	1 х 250 мл		1 х 250 мл
До 65% (до3,25 л)	До 4,0%	2 л	2 - 2,5 л	1-3 х 250 мл	0,25-1 л	1-3 х  250 мл
До 75% (до 3,75л)	До 4,5%	2 л	2 - 2,5 л	3-5 х 250 мл	0,25-1 л	3-6 х 250 мл
> 75%	> 4,5%	2 л	2 - 2,5 л	5 х 250 мл і більше	0,5 - 1 л	6 х 250 мл і більше	за необхідністю

Об’єм крововтрати			Загальний об’єм трансфузії (у % до деф. ОЦК)	Інфузійно-трансфузійні середовища
деф. ОЦК	% від маси тіла	Крововтрата (мл)		Криста лоїди (0,9%  р-н NaCl,  р-н Рингера інші)	Колоїди			Ер. маса	Тромбоконцентрат**
					синтетичні	натуральні
					Рефортан, гелофу-зин * та інші	Свіжо-заморо- жена плазма	Альбумін (10 – 20%)
10 -20%	1-1.5%	500,0-1000,0	200-300 (до 2,5л)	10-15 мл/кг	10 мл/кг	-	-	-	-
20-30%	1,5-2,0%	1000,0-1500,0	200 (до 3 л)	10 мл/кг	10 мл/кг	5 -10 мл/кг	-	5  мл/кг	-
30-40%	2,0-2,5%	1500,0-2000,0	180 (до 4 л)	7 мл/кг	7 мл/кг	10-15 мл/кг	200 мл	10 - 20 мл/кг	-
40-70%	2,5-3,6%	2500,0-3000,0	170  (до 5 л)	7 мл/кг	10-15 мл/кг	15-20 мл/кг	200 мл	30 мл/кг	-
Понад 70%	Понад 3,6%	Понад 3000,0	150 (понад 6 л)	До 10 мл/кг	До 20 мл/кг	Понад 20 мл/кг	Понад 200 мл	Понад 30 мл/кг	4 – 10 од.