1.      Анамнез     

         1.1. Паспортні дані.

1.2. Скарги

1.3. Умови праці та побуту.

1.4. Спадковість у сім’ї вагітної та чоловіка (психічні захворювання, хвороби крові, обміну речовин, а також наявність інтоксикацій (алкоголізм, наркоманія, куріння).

З метою організації перинатальної охорони  плода необхідно   уточнити вік, стан здоров’я чоловіка, його групу крові та резус-належність,а також наявність шкідливих чинників, пов’язаних із професією та шкідливими звичками в подружжя.

За наявності шкідливих або тяжких умов праці жінки, при першому зверненні їй видається довідка про необхідність звільнення від шкідливих та тяжких умов праці.

1.5. Перенесені захворювання.

1.6. Менструальна функція.

1.7.Секреторна функція.

1.8. Статева функція.

1.9. Дітородна функція.

1.10. Перебіг існуючої вагітності.

3.    Об’єктивне обстеження.

·      Вимірювання температури, пульсу, визначення АТ на обох руках;

·         Огляд шкіри та слизових оболонок;

·         Обстеження органів та систем: проводять аускультацію серця, легень; пальпоральне дослідження щитоподібної та молочних залоз із метою діагностики патологічних змін, оцінюють форму сосків молочних залоз.

·         Вимірювання маси тіла жінки.

 

4.      Спеціальне акушерське обстеження:

  Зовнішнє акушерське обстеження – здійснюється шляхом огляду, вимірювання, пальпації та аускультації.

  Огляд вагітної.

Звертають увагу на: зріст, статуру, повноту, стан шкірного покриву та молочних залоз, живіт.

  Обстеження внутрішніх органів.

  Обстеження таза – здійснюють шляхом огляду, пальпації та вимірювання.

Оцінювання характеру крижового ромба.

Визначають поперечні розміри таза:

Distantia spinarum – відстань між передньо-верхніми остями тазових кісток – дорівнює 25-26 см;

Distantia cristarum – відстань між найбільш віддалиними точками гребенів клубових кісток - дорівнює 28-28 см;

Distantia trochanterica - відстань між найбільш віддалиними точками великих вертелів стегнових кісток -  дорівнює 30-31 см;

Cоnjugata externa - відстань між серединою верхньо – зовнішнього лобкового зчленування та над крижовою ямкою, дорівнює 20-21 см;

Cоnjugata vera – віднявши від значення соnjugata externa 9 см, одержуємо орієнтовний розмір справжньої кон’югати, що дорівнює 11см.

Cоnjugata diagonalis – відстань від нижнього краю симфізу до точки мису крижів, яка найбільш виступає – дорівнює 12,5-13 см.

За умови зменшення хоча б одного з основних розмірів таза на 1,5 – 2 см необхідно виміряти допоміжні розміри та уточнити форму і ступінь звуження таза.

Поперечний розмір виходу таза – відстань між внутрішніми поверхнями сідничних горбів – до одержаних даних 9-9,5 см додають 1.5 – 2 см  Поперечний розмір виходу нормального таза дорівнює 11 см..

Прямий розмір виходу таза – відстань між серединою нижнього краю лобкового зчленування та верхівкою куприка. Від одержаних даних 11 см віднімають 1.5см  Прямий розмір виходу  нормального таза дорівнює 9,5 см..

Косі розміри таза вимірюють, коли є підозра на косозміщений чи косозвужений таз.

Вимірювання кута нахилу таза – кута між площиною входу в таз і площиною горизонту, в положення жінки стоячи 45-55 °.

Дослідження лобкового кута – при нормальних розмірах таза він дорівнює 90-100°.

Уяву про товщину кісток таза дає можливість отримати індекс Соловйова – довжина кола в ділянці променевозап’ястного суглоба (14 см).

Вагінальне дослідження. При вагінальному дослідженні обов’язковим є огляд шийки матки і стінок піхви в дзеркалах. У жінок із фізіологічним перебігом вагітності та за відсутності змін у ділянці шийки матки і піхви внутрішнє акушерське дослідження здійснюється 2 рази (при взятті на облік та в терміні вагітності 30 тижнів). Частоту наступних внутрішніх акушерських обстежень визначають за показаннями.

В різні терміни вагітності розміри матки в середньому відповідають:

4 тижні – розміри курячого яйця;

8 тижнів – розмір жіночого кулака;

12 тижнів – 3 см вище лона (величина з голівку новонародженого);

16 тижнів – 12 см вище лона (на середині відстані між пупком та лоном);

20 тижнів – 16 см вище лона (на 2 поперечних пальці нижче пупка);

24 тижня – 20 см вище лона (на рівні пупка);

28 тижнів – 24 см вище лона (на 2-2,5 поперечних пальці вище пупка);

32 тижні – 28 см вище лона (на середині відстані між пупком та мечевидним відростком);

36 тижнів – 32 см вище лона (на рівні реберної дуги)

40 тижнів – 32=34 см (на середині між пупком та мечевидним відростком).

 

                       Першочерговий комплекс лабораторного дослідження вагітної включає аналіз крові, загальний аналіз сечі, визначення групи крові і резус-фактору, аналіз крові на сифіліс, ВІЛ (за згодою), бактеріоскопічне дослідження мазків з піхви, цервікального каналу, уретри (рубрика В). Дільничним лікарем-акушером-гінекологом проводиться до – та післятестове консультування вагітної щодо дослідження на ВІЛ.

За даними анамнезу та акушерського дослідження, заповнюється медична документація, визначається обсяг лабораторного дослідження, за згодою вагітна самостійно заповнює анкету.

            При першому зверненні лікарем-акушером-гінекологом заповнюється  “Індивідуальна карта вагітної і породіллі” (форма 111/о) та обмінна карта (форма 113/о). Обмінна карта видається вагітній із моменту взаття її на облік з приводу вагітності.

Оптимальна кількість відвідувань лікаря вагітною за період спостереження на допологовому етапі становить у середньому 10 – 12 разів.

При подальшому спостереженні і за умови неускладненого перебігу вагітності частота відвідувань жіночої консультації в терміні до 30 тижнів становить,  - 1 раз на місяць, а після 30 тижнів – 1 раз у два тижні.

 

Діагностика ранніх строків вагітності.

Ознаки вагітності

Ознаки вагітності розподіляються на 3 групи.

Сумнівні ознаки - це різного роду суб'єктивні відчуття, а також об'єктивно визначені зміни в організмі; крім змін у внутрішніх статевих органах

•         суб'єктивні явища — нудота, блювота, втрата чи посилення апетиту, смакові
примхи (пристрасть до солоної чи кислої їжі, до крейди і т.п.), зміни нюхових
відчуттів     (огида     до     запаху     м'ясної     їжі,     тютюнового     диму
тощо), легка стомлюваність, сонливість.

•      об'єктивні явища — пігментація шкіри обличчя, білрї лінії живота, зовнішніх ста­
тевих органів, посилення пігментації сосків та навколо них.

Імовірні ознаки — це об'єктивні ознаки, які визначаються з боку статевих органів, молочних залоз, а також за допомогою імунологічних реакцій на вагітність. Вони характерні для вагітності, хоча іноді можуть виникати і з інших причин. Це такі ознаки як припинення менструацій у дітородному віці жінки, збільшення молочних залоз і виділення з сосків молозива чи молока.

До імовірних ознак також відносять дані гінекологічного обстеження: огляду зовнішніх статевих органів, огляду шийки матки в дзеркалах, бімануального гінекологічного обстеження. При цьому можна спостерігати розпушення і ціаноз присінку вагіни, самої вагіни і шийки матки; збільшення і розм'якшення матки, зміну її фор­ми; підвищення скоротливої здатності матки (короткочасне ущільнення розм'якшеної мат­ки).

із ознак, які спостерігаються при дослідженні вагітної матки, найважливішими є такі.

Ознака Гентера: при вагінальному дослідженні у ранні строки вагітності на передній поверхні матки, точно по середній лінії її, знаходять гребенястий виступ, який не поширюється ні на дно, ні на задню поверхню матки, ні, на шийку.

Ознака Горвіца-Гегара: при вагінальному дослідженні виявляється розм'якшення в ділянці перешийка, внаслідок чого тут легко сходяться пальці внутрішньої і зовнішньої руки. Шийка відчувається як більш щільне тіло.

Ознака Піскачека: при вагінальному дослідженні контури дна матки і ділянки її кутів виявляються неправильними. Той кут, який відповідає місцю імплантації яйця, виступає значно більше за протилежний. Вся матка виявляється несиметричною.

Ознака Снєгірьова: при вагінальному дослідженні вагітної матки вона внаслідок механічного подразнення починає під пальцями скорочуватися і стає більш щільною.

До імовірних ознак вагітності належать імунологічні реакції на вагітність, які базу­ються на визначенні в сечі чи в плазмі крові хоріонічного гонадотропіну (ХГЛ), ХГЛ виділяється трофобластом, потім хоріоном, плацентою. Виділення починається з 7—8 дня після запліднення, тому лабора­торна діагностика можлива після цього строку. Для дослідження треба брати ранкову се­чу, в якій спостерігається найбільша концентрація гормону, оскільки метод має поріг чутливості. Визначення бета-ХГЛ в плазмі є більш достовірним. Треба підкреслити, що хоча ХГЛ продукується трофобластом, реакція належить лише до імовірних ознак, тому що при такому патологічному стані, як хоріонепітеліома, також спостерігається позитивні реакції на ХГЛ. Крім того, після переривання вагітності  реакції залишаються позитивними протягом 7—10 днів, а при патологічних станах (хвороби трофобласту) — 2-4 місяці. Нижня межа чутливості методу — 5 МЕ/л.

Вірогідні ознаки є переконливим доказом наявності вагітності в обстежуваної жінки. Всі ознаки цієї групи мають тільки об'єктивний характер і походять тільки від плода.

До них належать ознаки, що виявляються при інтравагінальному ультразвуковому дослідженні, інші вірогідні ознаки виявляються з 20 тижнів вагітності і не належать до оз­нак вагітності раннього строку. Це такі ознаки:

•      ворушіння плода, які визначаються рукою чи при вислуховуванні (а не такі, що відчуває сама вагітна);

•      вислуховування серцевих тонів плода;

промацування частин плода (голівки, ніжок, сідниць, ручок)

·                               визначення серцебиття плода за допомогою кардіотокографїї.

Необхідно звернути увагу на те, що застосування кольорового імпульсного Допле-ра забороненГдо за1нч^Уення критичного періода органогенезу. Це пов'язане а тим що ви-шоистання новітніх доплеровських технологій при трансвагінальних ехографіях у строки важності до °^тижнїмає потенційну загрозу тератогенного термічного ефекту внаслідок нагрівання ембріона.

В теперішній час стандартом діагностики вагітності в ранні строки є поєднання двох методів:

.   визначення бета-ХГЛ в сечі або в плазмі крові;

.   трансвагінальне ультразвукове дослідження.

Розмір матки протягом перших 3 місяців вагітності, коли вона перебуває ще в порожнині малого таза, визначається при дворучному гінекологічному дослідженні, надалі при пальпації живота — за висотою стояння дна матки.

5.    При встановленні строку вагітності точність залежить від раннього звертання жінки до жіночої консультації. Рекомендується при первинному огляді обстежувати »нку двом спец!алістам-аку^Ушерам. Зважаючи на труднощі визначення строку^ппщнення, д,агноз вагітності встановлюється з інтервалом в тиждень (наприклад, вагітність 8-9 ™жн.в)_ К™ достовірно строк вагітності визначається на підстав, вимірювання параметрів ембріона і плода методом ультразвукового дослідження.

6.    Діагностика пізніх термінів вагітності.

 Вимірювання обводу живота та висоти стояння дна матки.

Обвід живота (ОЖ) вимірюють сантиметровою стрічкою, що проходить спереду через пупок, ззаду - через середину поперекової ділянки.

Висота стояння дна матки (ВЦМ) вимірюють сантиметровою стрічкою від верх­нього краю симфізу до найбільш виступаючою точки дна матки. Результати вимірювання ВДМ порівнюють з стандартною гравідрграмою (рис. 1) (в нормі до ЗО тижня приріст ВДМ складає 0,7 - 1,9 см на тиждень; в ЗО - 36 тиж. - 0,6 - 1,2 ом на тиж.; 36 і більше -0,1 - 0,4 см. Відставання розмірів на 2 см або відсутність приросту протягом 2-3 тиж. при динамічному спостереженні дає підставу запідозрити затримку росту плода).

 

5. Пальпація живота з використанням прийомів зовнішнього акушерського обстеження Леопольда.

Прийоми зовнішнього акушерського обстеження, (прийоми Леопольда)

Перший прийом. Мета - визначення висоти стояння дна матки та частини плода, яка знаходиться в дні матки. Для цього лікар стає праворуч від вагітної, обличчям до неї, долоні обох рук кладе на дно матки, визначає висоту її стояння над лоном та частину плода, розташовану в дні матки.

Другий прийом. Мета - визначення позиції і виду позиції плода. Обидві долоні переміщують з дна матки і почергово, то правою, то лівою рукою пальпують частини пло­да, звернені до бічних стінок матки. При цьому знаходять спинку плода, дрібні частини. При неправильному положенні до однієї з бокових стінок матки прилежить голівка.

Третій прийом. Мета - визначити характер передлеглої частини плода (передле­жання). Однією рукою, звичайно правою, що лежить трохи вище від лобка, охоплюють пе-редлежачу частину плода, після чого обережно роблять рухи цією рукою вправо і вліво. При головному передлежанні визначається щільна, куляста частина, що має чіткі контури. Якщо голівка плода ще не вставилася в площину входу до малого таза, вона легко переміщується ("балотує") між великим і рештою пальців. При тазовому передлежанні визначається об'ємна, м'якувата частина, вона не кругла за формою і не здатна "балотувати".

Четвертий прийом. Мета - визначити рівень стояння передлеглої частини (зокре­ма голівки) щодо площини входу в малий таз, і ступінь ії вставлення. Лікар стає праворуч, обличчям до нижніх кінцівок вагітної, обидві руки кладе долонями вниз на бічні відділи нижнього сегмента матки і пальпує доступні ділянки передлежачої частини плода, нама­гаючись проникнути кінчиками пальців між передлежачою частиною і бічними відділами входу в малий таз.

Методом зовнішньрго дослідження IV прийомом Леопольда отримують такі дані:

•      Голівка рухома над входом в малий таз - якщо пальці рук можна підвести під голівку

•      Голівка притиснена до входу в малий таз - кінці пальців рук не сходяться під голівкою, проте потилиця і вся лицева частина пальпується над входом в малий таз.

•      Голівка малим сегментом у вході в малий таз - потилична частина голівки виступає над входом в малий таз на два пальці, а лицева частина - повністю.

•      Голівка великим сегментом у вході в малий таз - потилична частина голівки не пальпується над входом у малий таз, а лицева виступає на два-три пальці

•      Голівка у порожнині таза - пропальповується лише підборіддя або зовсім не визначається частини голівки плода.

До зовнішніх методів дослідження належить вимірювання зовнішніх розмірів тазу. Проводиться при першому огляді вагітної в жіночій консультації і в пологовому бу­динку. При необхідності вимірювання тазу повторюють в пологах.